rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 25.10.2000; Aktenzeichen S 38 KA 176/99 u.a.) |
Tenor
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 25. Oktober 2000 wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger hat der Beklagten auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger ist als Internist in M. zugelassen. Er besitzt die Facharztanerkennung für psychotherapeutische Medizin und führt die Zusatzbezeichnungen "Psychotherapie" und "Psychoana- lyse". Streitig ist, ob er berechtigt ist die Nrn. 820, 821 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abzurechnen.
Mit Bescheid vom 29. April 1997 betreffend das Quartal 4/96 verweigerte die Beklagte unter anderem die Honorierung von zwölf Leistungen nach EBM-Nr. 820 und zwei Leistungen nach EBM-Nr. 821, weil für die Abrechnung dieser Ziffern die Voraussetzungen fehlten. Der Kläger hat dagegen mit Schreiben vom 18. Mai 1997 Widerspruch eingelegt und zur Begründung ausgeführt, es wäre absurd, als psychotherapeutisch tätiger Arzt die EBM-Nrn. 820, 821 sowie die in diesem Quartal nicht streitigen Nrn. 822, 835, 836 nicht abrechnen zu dürfen, denen Leistungen zugrunde lägen, die für eine sachgerechte differenzialdiagnostische und differenzialtherapeutische Betreuung psychisch Kranker unerläßlich seien, weshalb ja auch der Erwerb der psychotherapeutischen Zusatzbezeichnungen eine Weiterbildung und Prüfung im Fachgebiet Psychiatrie voraussetze. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 10. Dezember 1998 zurück. Die Leistungen des Abschnitts G II des EBM seien nur für Ärzte mit den Gebietsbezeichnungen Nervenarzt, Psychiater, Kinder- und Jugendpsychiater berechnungsfähig. Rechtsgrundlage für diese Qualifikationsanforderung sei § 135 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. den vertraglichen Vereinbarungen in § 11 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und § 39 Arzt-/Ersatzkassenvertrag (EKV). Leistungen, die von Ärzten anderer Fachgebiete erbracht werden müssten, seien ungeachtet der Möglichkeit, dass sie sowohl diagnostisch als auch therapeutisch Übereinstimmungen zu den in Abschnitt G II beschriebenen Leistungen aufweisen könnten - entweder mit der Koordinations- bzw. Konsultationsgebühr abgegolten oder ggf. nach den zutreffenden Gebührenordnungspositionen für Beratungs- leistungen nach Abschnitt B II EBM zu berechnen. Der Kläger hat dagegen Klage zum Sozialgericht München erhoben (Az.: S 38 KA 176/99).
Im Folgequartal (1/97) wurden zwölf Leistungen nach EBM-Nr. 820 gekürzt. Den dagegen gerichteten Widerspruch des Klägers vom 24. Juli 1997 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 2. Juni 1999 zurück. Erneut wies sie darauf hin, dass nach den allgemeinen Bestimmungen des Kapitels G II des EBM6 die Lei- stungen dieses Abschnitts Nervenärzten, Psychiatern oder Kinder- und Jugendpsychiatern vorbehalten seien. Dies sei auch in Nr. 4a/Nr.7 der ergänzenden Vereinbarung zur Reform des einheitlichen Bewertungsmaßstabes vom 14. September 1995 klargestellt. Dort sei außerdem vorgesehen, dass die Kassenärztli- chen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen im Einzelfall auch anderen Ärzten eine Genehmi- gung zur Abrechnung der in Abschnitt G II genannten Leistungen erteilen könnten, wenn der Arzt eine gleichwertige fachliche Befähigung nachweise, die Versorgung dieser Patienten im Rahmen seines Fachgebietes einen Schwerpunkt seiner Praxistätigkeit darstelle und die Erbringung dieser Leistung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sei. Eine solche Genehmigung besitze der Kläger nicht. Im Folgequartal 2/97 wurden vierzehn Leistungen nach EBM-Nr. 820 aus der Abrechnung des Klägers gestrichen, im Quartal 3/97 zwanzig Leistungen nach EBM-Nr. 820 und zwei Leistungen nach Nr. 821 und im Quartal 4/97 zwölf Leistungen nach EBM-Nr. 820 und zwei Leistungen nach EBM-Nr. 821. Die dagegen jeweils erhobenen Widersprüche wurden von der Beklagten mit gleichlautenden Widerspruchsbescheiden vom 2. Juni 1999 zurückgewiesen. Der Kläger hat dagegen jeweils Klage erhoben (Az.: S 38 KA 1505/99, S 38 KA 2468/99, S 38 KA 2469/99 und S 38 KA 2470/99). Des Weiteren ist das Quartal 2/98 streitig, (S 38 KA 2315/99), in dem die Beklagte elf Leistungen nach EBM-Nr. 820 und zwölf Leistungen nach Nr. 821 abgesetzt und den dagegen erhobenen Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 25. August 1999 zurückgewiesen hat.
Zur Begründung seiner vom SG verbundenen Klagen führte der Kläger u.a. aus, dass bei jeder Begegnung mit einem seelisch Kranken vor allem in den Erstbegegnungen eine psychiatrische Diagnostik und Differentialdiagnostik unabdingbare Voraussetzung für den adäquaten Umgang mit dem Patienten sei. Selbst eine eventuelle Weiterüberweisung setze eine psychiatrische Diagnostik und ggf. auch ersttherapeutische Maßnahmen voraus. Auch bei Erstellung eines Psychotherapie-Gutachtens für eine längerfristige Psychotherapie werde eine psychiatris...