Verfahrensgang
SG Mainz (Urteil vom 14.02.2001; Aktenzeichen S 2 KA 388/99) |
Tenor
1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 14.2.2001 wird zurückgewiesen.
2. Der Kläger hat der Beklagten auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Honorarminderung.
Der Kläger ist als HNO-Arzt im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In deren Honorarverteilungsmaßstab (HVM) i.d.F. vom 24.6.1998 findet sich in § 10 folgende Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung:
„1 Grundsatz
In der Zeit ab 1.7.1997 unterliegen die von den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden niedergelassenen Ärzte zur Abrechnung eingereichten Fälle einer Fallzahlzuwachsbegrenzung. Soweit m Delegationsverfahren tätige nichtärztliche Psychotherapeuten mit der KV Pfalz abrechnen gilt Satz 1 entsprechend.
2 Fallzahlgrenze und Fallzahlzuwachstoleranz
2.1 Fallzahlgrenze
Die Fallzahlgrenze ergibt sich ab dem 3. Quartal 1998 aus der nach Anwendung der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung anerkannten Fallzahl der Vertragsarztpraxis aus dem jeweiligen Vorjahresquartal.
2.1.1 Besonderheiten bei der Festlegung der Fallzahlgrenze
2.1.1.1 Bei der Neuaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit wird für die Vertragsarztpraxis der Mittelwert aus der Summe der Fallzahlen der Vertragsärzte der jeweiligen Arztgruppe aus den entsprechenden Vorjahresquartalen zugrunde gelegt. Diese Regelung gilt für 20 Quartale beginnend mit dem Quartal der Tätigkeitsaufnahme.
2.1.1.2 Bei der Übernahme einer Praxis übernimmt der Erwerber die Fallzahlgrenze des Praxisübergebers. Ist diese niedriger als die Fallzahlgrenze nach der vorstehenden Nummer 2.1.1.1, so ist die Praxisübernahme als Neuaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit zu behandeln.
2.1.1.3 Wurde in den jeweiligen Vorjahresquartalen die vertragsärztliche Tätigkeit über einen längeren Zeitraum nicht ausgeübt, kann auf Antrag des Vertragsarztes die Fallzahlgrenze entsprechend angepasst werden. Der Antrag ist zusammen mit der Einreichung der Abrechnungsunterlagen für das betreffende Quartal zu stellen.
2.1.1.4 Bei Aufnahme oder Ausscheiden eines Arztes aus einer Gemeinschaftspraxis erhöht oder reduziert sich die Fallzahlgrenze um die durchschnittliche Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals der entsprechenden Arztgruppe. Eine Reduzierung der Fallzahl erfolgt maximal um den Kopfanteil innerhalb der Gemeinschaftspraxis.
Über weitere Besonderheiten bzw. Ausnahmen wie Anträge auf Härtefälle entscheidet der Vorstand der KV Pfalz.
2.2 Fallzahlzuwachstoleranz
Jedem Vertragsarzt wird zusätzlich zur Fallzahlgrenze eine Fallzahlzuwachstoleranz zugestanden. Diese beträgt fünf vom Hundert.
3 Verfahren bei Überschreitung der Fallzahlgrenze
Die über die Fallzahlgrenze einschließlich der Fallzahlzuwachstoleranz hinausgehenden Fälle werden mit dem durchschnittlichen Fallwert der Praxis multipliziert. Der so ermittelte Betrag wird im jeweiligen Abrechnungsquartal vom Gesamthonorar der Praxis in Abzug gebracht und dem Honorarausgleichskonto zugeführt.
4 Rückführung der einbehaltenen Beträge in die Honorarverteilung
Die mittels der Fallzahlzuwachsbegrenzung einbehaltenen Beträge werden im Folgequartal, getrennt nach Primär- und Ersatzkassen, den jeweils abgeschöpften Fachgruppen wieder zugeführt.”
Die Fallzahl der Praxis des Klägers betrug im Quartal III/97 1215, im streitbefangenen Quartal III/98 1423, der Fachgruppendurchschnitt lag im Quartal III/98 bei 1256 Fällen. Mit Honorarbescheid vom 11.2.1999 erhielt der Kläger für das Quartal III/98 ein vertragsärztliches Honorar in Höhe von 148.916,30 DM. Hierbei vergütete die Beklagte unter Anwendung der Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß § 10 HVM 1276 Fälle, die Honorarkürzung wegen der nicht vergüteten 147 Fälle betrug 13.390,23 DM.
Mit seinem hiergegen erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, im Quartal III/98 seien die HNO-Kollegen aus L., A. und Bad B. insgesamt 15 Wochen in Urlaub gewesen, er selbst habe in diesem Quartal keinen Urlaub gehabt. Entsprechend habe er zum Teil 80 bis 90 Patienten pro Tag betreut mit entsprechend hoher Arbeitsbelastung. Ihm seien deshalb die gekürzten 147 Fälle nachzuvergüten. Die Beklagte gewährte dem Kläger mit Widerspruchsbescheid vom 27.7.1999 eine Nachvergütung in Höhe von 455,23 DM für fünf weitere Fälle, weil der Kläger im Vergleichsquartal III/97 11 Vertreterscheine, im Quartal III/98 hingegen 16 Vertreterscheine eingereicht habe. Diese Differenz sei auf die ursprüngliche Fallzahlgrenze zu addieren. Im Übrigen sei die Praxis des Klägers sowohl im Vergleichsquartal III/97 als auch im streitbefangenen Quartal III/98 an jeweils 66 Arbeitstagen geöffnet gewesen, so dass diesbezüglich keine Anpassung der Fallzahlgrenze erfolgen könne.
Mit seiner hiergegen erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, aufgrund des Urlaubs seiner Kollegen habe er die HNO-Versorgung über einen längeren Zeitraum hi...