Entscheidungsstichwort (Thema)
Zulässigkeit einer Regelung der Fallzusammenführung bei der Vergütung stationärer Krankenhausleistungen
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten bemisst sich nach §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 17b Abs. 1 S. 10 KHG, 7 Nr. 1, 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG i. V. m. der Fallpauschalenvereinbarung.
2. Nach § 2 Abs. 1 der FPV hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen, wenn der Patient innerhalb der Grenzverweildauer wieder in das Krankenhaus aufgenommen wird und für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird.
3. Rechtfertigt das tatsächliche Geschehen keine Fallzusammenführung, so ist diese auch nicht auf Grund des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 SGB 5 vorzunehmen.
4. Bei Komplikationen gibt § 8 Abs. 5 S. 1 KHG die Fallzusammenführung vor. Der Gesetzgeber hat aber nach S. 2 dieser Vorschrift bestimmt, dass die Vertragsparteien Näheres oder Abweichendes bestimmen können. Damit ist den Vertragsparteien eine weitgehende Gestaltungsfreiheit auch zur Handhabung der Fallzusammenführung eingeräumt.
Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.779,76 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozent pro Jahr auf 4.876,80 Euro ab dem 29. August 2013 und auf 1779,76 Euro ab dem 17. September 2013 zu zahlen sowie der Klägerin weitere 300 Euro Aufwandspauschale zu zahlen.
2. Die Kosten des Rechtsstreits einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Klägerin hat die Beklagte zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Zusammenführung zweier Behandlungen eines Versicherten der Beklagten im Krankenhaus der Klägerin im Jahr 2009 und die daraus resultierende Vergütungshöhe.
Der Versicherte der Beklagten wurde von seinem behandelnden Arzt zunächst in eine andere Klinik zur Diagnostik überwiesen, nachdem der behandelnde Arzt auf dem Röntgenbild eine große Raumforderung des rechten Lungenunterlappens festgestellt hatte. Am 9.2.2009 erfolgte jedoch verfrüht eine notfallmäßige stationäre Aufnahme in der Klinik für Onkologie der Klägerin, da es bei dem Versicherten zu einem akuten starken Hustenanfall mit Dyspnoe gekommen war. Außerdem litt er an einer Herzinsuffizienz nach einem Myokardinfarkt, hatte einen Herzschrittmacher und litt unter einer COPD sowie einer Niereninsuffizienz. Es wurde zunächst eine Bronchioskopie, eine EBUS-Untersuchung und eine Zangenbiopsie aus einem Lymphknoten durchgeführt. Damit konnte zunächst der Verdacht auf ein Bronchialkarzinom nicht bestätigt werden. Gewebeproben wurden jedoch zur histologischen Untersuchung eingeschickt. Eine PET-CT - wegen der Niereninsuffizienz ohne Kontrastmittel - zeigte am rechten Lungenoberlappen metastasenverdächtige Läsionen. Darüber hinaus lag eine akute Bronchitis vor. Am 20.2.2009 wurde der Versicherte zunächst im stabilen Allgemeinzustand unter laufender Antibiose aus der Klinik entlassen.
Am 26.2.2009 besprach die interdisziplinäre Tumorkonferenz den Behandlungsfall, nachdem nun auch die histologischen Untersuchungsergebnisse vorlagen. Es handelte sich um ein fortgeschrittenes Krebsleiden, sodass man entschied, eine paliative Operation des Tumors vorzunehmen.
Am 5.3.2009 nahm die Klägerin den Versicherten zur Resektion der Tumormasse in die Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie stationär auf. Am 6.3.2009 wurde eine Resektion des rechten Lungenunterlappens durchgeführt, wegen weiterer Umstände führte die Klägerin eine verlängerte intensiv medizinische Behandlung durch. Am 25.3.2009 verlegte die Klägerin den Versicherten zur Fortführung der Behandlung in ein auswärtiges Krankenhaus.
Am 19.3.2009 sandte die Klägerin der Beklagten die Rechnung über die erste stationäre Krankenhausbehandlung mit der DRG-Fallpauschale E71A mit dem Datensatz nach § 301 SGB V i.H.v. 3.328,28 EUR (Anl. 1, Bl. 9 d. A.) zu. Diese Rechnung beglich die Beklagte am 3.4.2009 zunächst vollständig.
Am 2.4.2009 sandte die Klägerin der Beklagten die Rechnung über die zweite stationäre Krankenhausbehandlung über die DRG-Fallpauschale E40B mit den Daten nach § 301 SGB V i.H.v. 7.993,87 EUR zu (Anl. 2, Bl. 11 d. A.).
Am 22.4.2009 zeigte der MDK der Klägerin eine Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V unter der Fragestellung der Fallzusammenführung an und forderte für beide Krankenhausbehandlungen die Übersendung der Entlassungs- und Operationsberichte (Anl. 3, Bl. 13 d. A.).
In seinem Gutachten vom 2.3.2010 (Bl. 16 ff. D. Verw.A.) kam der MDK zu dem Ergebnis, dass nach der vorzunehmenden Fallzusammenführung auch eine Überschreitung der oberen Grenzverweildauer um vier Tage vorliege. Bezüglich des ersten Behandlungsfalles sei eine Kürzung um einen Tag vorzunehmen. Die Tatsache, dass die abgerechneten DRG im Fallpauschalenkatalog in Spalte 13 gekennzeichnet seien und von der Fallzusammenführung ausgeschlossen seien, sei hier nicht zu berücksichtigen, da unter Berücksichtigung der Verwe...