Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung des Versicherten nach OPS-Kode 8-550.1. rückwirkend ab dem 1.1.2013 geltende Klarstellung des DIMDI zu OPS-Kode 8-550. keine zwingende Unbeachtlichkeit von vor dieser Klarstellung zu OPS-Kode 8-550 ergangener bundessozialgerichtlicher Rechtsprechung. konkrete Handlungsanleitung als Voraussetzung für die ordnungsgemäße Dokumentation und die Abrechnung des OPS-8-550 -Wortlautauslegung
Orientierungssatz
1. Auch wenn zutreffend sein mag, dass sich das Bundessozialgericht bislang nicht zu den Anforderungen der vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) rückwirkend zum 1.1.2013 geänderten Fassung des OPS-Kode 8-550 geäußert hat, folgt daraus nicht, dass die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur vormaligen Fassung des OPS-Kodes unbeachtlich ist und den dort ausgeführten Anforderungen a priori keine Geltung mehr zukommt.
2. Die rückwirkend ab dem 1.1.2013 geltende Klarstellung des DIMDI zum OPS-Kode 8-550 aus dem Jahr 2019 verhält sich nicht zu der Frage, in welchem Umfang und wie konkret die "Ergebnisse der bisherigen Behandlung und die weiteren Behandlungsziele" zu dokumentieren sind.
3. Gemäß der mithin weiter zu berücksichtigenden diesbezüglichen Rechtsprechung des Bundesssozialgerichts, insbesondere in seinem Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R = BSGE 125, 91 = SozR 4-1500 § 120 Nr 3, sind "konkrete Handlungsanleitungen" Voraussetzung für die ordnungsgemäße Dokumentation und die Abrechnung des OPS-Kode 8-550. .
4. Abrechnungsvorschriften und OPS sind dem Wortlaut entsprechend umzusetzen bzw eng am Wortlaut orientiert auszulegen.
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 24.07.2020 insoweit geändert, als die Beklagte verurteilt wird, an die Klägerin Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 18.08.2017 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Der Streitwert wird auch für das Berufungsverfahren auf 4.462,12 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung für eine vollstationär durchgeführte Krankenhausbehandlung.
Die Beklagte betreibt die nach §§ 108, 109 (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung, nachfolgend: SGB V) zugelassenen B Kliniken in C. In der Zeit vom 09.11.2013 bis zum 26.11.2013 wurde dort der bei der Klägerin gesetzlich versicherte, am 00.00.1931 geborene N M (Versicherter) vollstationär behandelt.
Mit Rechnung vom 04.12.2013 rechnete die Beklagte die im vorgenannten Zeitraum erbrachten Leistungen gegenüber der Klägerin in Höhe von 7.763,96 EUR ab. Unter Anwendung ua des Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS)-Kodes 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung; mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten) brachte sie dabei die Diagnosis Related Groups (DRG) B44B (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) in Ansatz.
Die Klägerin glich die Forderung der Beklagten zunächst vollständig aus, beauftragte jedoch am 24.09.2014 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung, ob die Beklagte den OPS-Kode 8-550.1 zutreffend abgerechnet hat. Der MDK gelangte ausweislich der gutachterlichen Stellungnahme vom 08.03.2017 zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen für die Kodierung des OPS-Kodes nicht erfüllt seien, weil nicht sämtliche Mindestmerkmale vorgelegen hätten. Hinsichtlich der wöchentlichen Teamsitzungen, die am 13.11.2015 und am 25.11.2013 stattgefunden haben, sei die erforderliche Beteiligung der fachärztlichen Behandlungsleitung nicht zu erkennen. Die Mindestmerkmale im Übrigen hat der MDK nicht beanstandet. Der Aufforderung der Klägerin, die Rechnung zu korrigieren, die DRG B63Z (Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion) in Ansatz zu bringen und den überzahlten Betrag zu erstatten, kam die Beklagte nicht nach.
Infolgedessen hat die Klägerin am 17.08.2017 Klage bei dem Sozialgericht Dortmund erhoben.
Gestützt auf das Gutachten des MDK hat sie ihr Rückzahlungsbegehren weiterverfolgt. Ohne den OPS-Kode 8-550.1 sei die DRG B63Z anzusetzen, sodass ein Erstattungsanspruch in Höhe von 4.462,12 EUR bestehe. Ergänzend hat sie vorgetragen, dass die Dokumentationen der Teambesprechungen nicht den Anforderungen entsprächen, die das Bundessozialgericht (BSG) mit Entscheidung vom 19.12.2017 (B 1 KR 19/17 R) aufgestellt habe. Neben der fehlenden Dokumentation der fachärztlichen Behandlungsleitung fehle auch die (personenbezogene) Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen. Die Protokolle seien schwer leserlich, überdies seien Behandlungsziele nicht zu erkennen. Es fehle an konkreten Handlungsanweisungen. Auch nach der Klarstellung des Deutschen In...