Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung. Kodierung der Diagnose Einblutung in den Oberschenkel unter NMH (niedermolekulares Heparin)
Leitsatz (amtlich)
Abgrenzung zwischen den ICD-10-GM Kodes D68.3 und R58 bei einem Hämatom, das Symptom einer Einblutung bei Einnahme eines Gerinnungshemmers (Clexane) ist, Abgrenzung zwischen den OPS 5-850.08 und 5-892.1e bei Ausräumen des Hämatoms.
Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.282,86 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 15. Mai 2012 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2. Die Klägerin hat 80 Prozent und die Beklagte 20 Prozent der Kosten des Verfahrens zu tragen.
3. Der Streitwert wird auf 6.305,62 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die weitere Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 6.305,62 Euro nebst Zinsen seit dem 10. Mai 2012.
Die Klägerin ist Trägerin der U. (nachfolgend: Klinik). Die Beklagte ist die gesetzliche Krankenversicherung des Patienten N.W. (geb. 1947) (nachfolgend: Versicherter W.). Der damals 61-jährige Kläger wurde krankheitsbedingt ambulant mit dem Gerinnungshemmer Clexane behandelt. Der Versicherte wurde vom 1. bis 10. Oktober 2008 stationär in der Klinik behandelt. Die Aufnahme erfolgte wegen einer Schwellung am Oberschenkel notfallmäßig. Aufnahmediagnose war eine Einblutung in den Oberschenkel unter NMH (niedermolekulares Heparin). Ein am 2. Oktober 2012 durchgeführtes MRT zeigte ein deutlich raumforderndes Hämatom rechts und ein kleineres Hämatom links. Am 2. Oktober 2008 wurde das rechte Hämatom operativ ausgeräumt. Aus dem OP-Bericht ist zu entnehmen, dass sich das unter Druck stehende Hämatom nach Eröffnen der Faszie entlastete, ohne weitere Blutung. Es waren vier Elektrozythenkonzentratgaben und wegen einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz mehrere Dialysen notwendig. Der Versicherte wurde am 8. Oktober 2008 nach Hause entlassen.
Am 31. Dezember 2008 stellte die Klägerin der Beklagten aufgrund der DRG Q02A (Verschiedene OR-Prozeduren bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems mit äußerst schweren CC) 8.864,95 Euro in Rechnung. Als Hauptdiagnose hatte die Klägerin ICD-10-GM 2008 D68.3 “Sonstige Koagulopathien: Hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien und Antikörper„ kodiert. Als Nebendiagnosen hatte die Klägerin ICD-10-GM 2008 D62 “Aplastische und sonstige Anämien: Akute Blutungsanämie - Anämie nach intra- und postoperativer Blutung„, ICD-10-GM 2008 N18.0 “Chronische Niereninsuffizienz: Terminale Niereninsuffizienz„, ICD-10- GM 2008 T81.0 “Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen: Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert: Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffes, anderenorts nicht klassifiziert„, ICD-10- GM 2008 Z92. “Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen: Medizinische Behandlung in der Eigenanamnese: Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulanzien in der Eigenanamnese„ sowie ICD-10- GM 2008 Z95.88 “Vorhandensein von sonstigen kardialen oder vaskulären Implantaten oder Transplantaten: Vorhandensein von sonstigen kardialen oder vaskulären Implantaten oder Transplantaten: Vorhandensein einer Gefäßprothese, anderenorts nicht klassifiziert - Zustand nach peripherer Gefäßplastik o.n.A.„ kodiert. Als Prozedur wurde OPS 2008 5-850.08 “Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln: Inzision eines Muskels, längs: Oberschenkel und Knie„ angegeben. Die Rechnung wurde zunächst bezahlt.
Die Beklagte leitete ein Prüfverfahren bei ihrem Medizinischen Dienst BEV (nachfolgend: MDK) zu den Kodierungen der Hauptdiagnose, der Nebendiagnosen und der Prozedur ein. Dieser forderte am 5. Februar 2009 die Patientenakte bei der Klinik an, die er erhielt. Der MDK kam in einem Gutachten vom 4. April 2011 zum Ergebnis, dass zutreffende Hauptdiagnose ICD-10- GM 2008 R58 “Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind: Blutung, anderenorts nicht klassifiziert„ sei. Die bisherige Hauptdiagnose werde zur Nebendiagnose. Die Nebendiagnosen ICD-10- GM 2008 D62 und ICD-10- GM 2008 N18.0 seien korrekt. Der Kode T81.0 sei nicht belegt und entfalle. Die Prozedur OPS 2008 5-850.08 (Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln: Inzision eines Muskels, längs: Oberschenkel und Knie) sei durch die OPS 2008 5-892.1e (Operationen an Haut und Unterhaut: Andere Inzision an Haut und Unterhaut: Drainage: Oberschenkel und Knie) zu ersetzen. Die Beklagte kam beim Grouping dieser Diagnosen zur DRG F75D auf einem Rechnungsbetrag von 2.491,52 Euro. Die Differenz zum Rechnungsbetrag in Höhe von 6.305,62 Euro entspricht dem streitgegenständlichen Betrag.
Die Klägerin wandte mit Schreiben vom 3. Mai 2011 gegen das MDK-Gutachten ein, das Hämatom am rechten Oberschenkel sei infolge ...