GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 2.2 Beratungseinsatz

(1) Pflegebedürftige Personen des Pflegegrades 2 bis 5, die Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 SGB XI beziehen und Angebote zur Unterstützung im Alltag im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 45a Abs. 4 SGB XI nutzen, haben die Pflicht, regelmäßig eine Beratung i.S.d. § 37 Abs. 3 SGB XI abzurufen. Dies gilt nicht für pflegebedürftige Personen, die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI oder die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI in Anspruch nehmen. Sie können diese jedoch freiwillig in Anspruch nehmen. Insbesondere bei pflegebedürftigen Personen, die keine Pflegesachleistungen über einen ambulanten Pflegedienst abrufen, sollen die häuslich Pflegenden auch in diesem Fall regelmäßig Hilfestellungen und praktische pflegefachliche Unterstützung durch die Beratungseinsätze zur Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege erhalten. Darüber hinaus kann im Rahmen der Beratungseinsätze gemeinsam mit der pflegebedürftigen Person ggf. eine individuelle Planung bezüglich der Nutzung der verschiedenen vorhandenen Kombinationsmöglichkeiten erfolgen. Jede pflegebedürftige Person, die dies wünscht, kann dadurch in die Lage versetzt werden, einen Überblick über die von ihr bezogenen Leistungen und deren Kosten sowie einen in ihrer Situation optimalen Pflege-Mix erhalten.

(2) Pflegegeld beziehende Personen, die den in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrag des jeweiligen Pflegegrades für die Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwenden, haben je nach Grad ihrer Pflegebedürftigkeit einmal halbjährlich (Pflegegrad 2 und 3) bzw. vierteljährlich (Pflegegrad 4 und 5) einen Beratungsein-satz i.S.d. § 37 Abs. 3 SGB XI nachzuweisen. Pflegebedürftige Personen, die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI oder Kombinationsleistungen nach § 38 SGB XI in Anspruch nehmen, können in den genannten Fristen einen Beratungseinsatz abrufen (vgl. Ziffer 5.1 zu § 37 SGB XI).

(3) Pflegebedürftige Personen, für die der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, und die sich an den Wochenenden oder in den Ferienzeiten im Haushalt der Familie befinden, können für diese Zeiten Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI und Pflegegeld nach § 37 SGB XI zur Verfügung gestellt werden. Der zur Verfügung gestellte Pflegesachleistungsbetrag kann für die Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet werden. Diese müssen wie alle Kombinationsleistungsempfänger[/Kombinationsleistungsempfängerinnen] keinen Beratungseinsatz nachweisen (vgl. Ziffer 5.1 zu § 37 SGB XI).

(4) Weist die pflegebedürftige Person den Beratungseinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI i.V.m. § 45a Abs. 4 SGB XI nicht nach, ist die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 37 Abs. 6 SGB XI angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall nicht vorzunehmen. Als angemessen ist eine Kürzung des Erstattungsbetrages von 50 % anzusehen. Hierbei ist die Situation im Einzelfall zu berücksichtigen. Die fehlende Nachweisführung des Beratungseinsatzes ist bereits bei der Ermittlung der Höhe des tatsächlichen Anspruchs auf anteiliges Pflegegeld zu berücksichtigen. D.h. die Aufwendungen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag werden in gekürzter Form für die Ermittlung des Sachleistungsanteils angesetzt. Sofern ein anteiliges Pflegegeld ausgezahlt wurde, erfolgt die Verrechnung des zu viel gezahlten Pflegegeldes mit den gekürzten Angeboten zur Unterstützung im Alltag.

Von der Kürzung und dem Wegfall der Erstattung sind die Ansprüche auf die Leistungsbeträge nach § 45b Abs. 1 SGB XI in Höhe von 125 EUR sowie der Anspruch auf anteiliges Pflegegeld nicht betroffen.

(5) Das vorstehend beschriebene Verfahren wird nur in Gang gesetzt, wenn die pflegebedürftige Person bis zu 40 % des in § 36 Abs. 3 SGB XI genannten Leistungsbetrages regelmäßig für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet. Von einer Regelmäßigkeit kann dann ausgegangen werden, wenn eine pflegebedürftige Person der Pflegegrade 2 und 3 mindestens in vier Monaten im Kalenderhalbjahr Angebote zur Unterstützung i.S.d. § 45a Abs. 4 SGB XI in Anspruch genommen hat; eine pflegebedürftige Person der Pflegegrade 4 und 5 mindestens in zwei Monaten im Kalendervierteljahr. Erfolgt eine geringere Inanspruchnahme im Kalenderhalbjahr (nur in drei Monaten oder noch weniger) bzw. im Kalendervierteljahr (nur in einem Monat) kann nicht von einer Regelmäßigkeit ausgegangen werden.

(6) Verwendet eine Pflegegeld beziehende Person regelmäßig bis zu 40 % der Pflegesachleistung für Angebote zur Unterstützung, wird sie aufgrund der Konstruktion der gesetzlichen Regelungen zu § 45a Abs. 4 SGB XI zu einer Kombinationsleistung beziehenden Person. Wird ein Beratungseinsatz nicht nachgewiesen, erfolgt eine Kürzung des Erstattungsbetrages für die Angebote zur Unterstützung im Alltag. Dies zieht keine Kürzung des Pflegegeldes nach sich.

Nimmt die Pflegegeld beziehende Person die Angebote zur Unterstützung im Alltag aus der Pflegesachleistung nicht regelmäßig in Anspruch (im Kalen...