GR v. 20.06.2016-I: KHSG: Haushaltshilfe, häuslichen Krankenpflege und Kurzzeitpflege i.d.F. v. 21.03.2018

Vorwort

Durch das Krankenhausstrukturgesetz – KHSG – vom 10.12.2015 (BGBl. Teil I Nr. 51 vom 17.12.2015, S. 2229 ff.) sind zum 1.1.2016 neue Leistungsansprüche im Rahmen der häuslichen Krankenpflege und der Haushaltshilfe sowie neue Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V geschaffen worden. Danach wurden die bestehenden Leistungsansprüche zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V sowie der Haushaltshilfe nach § 38 SGB V mit Blick auf Versorgungskonstellationen wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung erweitert. Ergänzend wurde ein neuer Anspruch auf Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V eingeführt.

Durch die Neuregelungen soll ausweislich der jeweiligen Gesetzesbegründungen dem Umstand Rechnung getragen werden, dass Menschen in den genannten Konstellationen häufig nicht in der Lage sind, sich adäquat mit grundpflegerischen und hauswirtschaftlichen Leistungen zu versorgen. Versicherte bedürfen in diesen Situationen daher der Unterstützung, soweit nicht andere, insbesondere im Haushalt lebende Personen dies leisten können. Im Hinblick auf die bestehenden Leistungsvoraussetzungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Sozialen Pflegeversicherung kann der Versorgungsbedarf der Betroffenen bisher ausweislich der Gesetzesbegründung nicht immer gedeckt werden.

Zu den vorgenannten Leistungserweiterungen sind die im Gesetz genannten Voraussetzungen zur Inanspruchnahme der jeweiligen Leistungen nicht hinreichend konkretisiert. Vor diesem Hintergrund geben der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene mit diesem Rundschreiben erste grundlegende Hinweise zur Rechtsauslegung. Dabei folgt die Struktur der Darstellung den aufeinander aufbauenden Leistungsansprüchen. Offen gebliebene gemeinsame Umsetzungsfragen werden in den routinemäßigen Besprechungen des GKV-Spitzenverbandes mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene weiter beraten und bei Bedarf einvernehmlichen Lösungen zugeführt. Diese Lösungen werden im Rundschreiben regelmäßig aktualisiert und in einer Änderungsübersicht kenntlich gemacht.

1. Änderungshistorie

[Anm. d. Red.: Die Änderungen sind in das Gemeinsame Rundschreiben eingearbeitet worden.]

2. Haushaltshilfe nach § 38 SGB V

Siehe § 38 SGB V

2.1 Allgemeines

[1] In § 38 Abs. 1 SGB V wird der gesetzliche Anspruch auf Leistungen der Haushaltshilfe geregelt. Der Anspruch besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann (vgl. § 38 Abs. 3 SGB V).

[2] Durch die Gewährung der Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V soll verhindert werden, dass die Versicherten die in § 38 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Leistungen (z. B. Krankenhausbehandlung) nicht in Anspruch nehmen, weil die Weiterführung ihres Haushalts sowie die Betreuung ihrer im Haushalt lebenden Kinder nicht gesichert sind. Insofern stellt die Haushaltshilfe eine Nebenleistung dar, die die spezifische Bedarfssituation abdecken soll, welche durch die Inanspruchnahme der Hauptleistung entsteht.

[3] Durch das KHSG und die damit verbundene Einführung der Sätze 3 und 4 in § 38 Abs. 1 SGB V wurde der Regelleistungsanspruch erweitert (s. Abschnitt 2.2 "Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V").

[4] Darüber hinaus werden die Krankenkassen nach § 38 Abs. 2 SGB V ermächtigt, Satzungsleistungen zu bestimmen, um so ihren Versicherten über den gesetzlichen Anspruch nach § 38 Abs. 1 SGB V hinaus weitergehende Ansprüche auf Leistungen der Haushaltshilfe einzuräumen.

[5] Durch die Erweiterung des gesetzlichen Anspruchs auf Haushaltshilfe durch das KHSG wurde die verpflichtende Regelung für die Krankenkassen, Satzungsleistungen anzubieten, wieder in eine Kann-Leistung umgewandelt und somit in das Ermessen der Krankenkassen gestellt.

2.2 Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V

[1] Gemäß § 38 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V besteht ein Anspruch auf Haushaltshilfe auch dann, wenn Versicherten die Weiterführung des Haushalts – zu ihrer eigenen Versorgung - wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht möglich ist, längstens jedoch für die Dauer von vier Wochen. Wenn im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, verlängert sich dieser Anspruch auf längstens 26 Wochen. In diesen Fällen ist neben der Versorgung des Versicherten auch die Sicherstellung der hauswirtschaftlichen Versorgung und Betreuung des Kindes anspruchsauslösend. Bei dem Versicherten darf jedoch keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 nach dem SGB XI vorliegen (Näheres s. Abschn. 2.2.1.4 "Vorliegen von Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI").

[2] Die Regelung steht im unmittelbaren Zusammenhang mit dem erweiterten Anspruch nach § 37 Abs. 1a SGB V, der in demselben Versorgungskontext eine Anspruchsergän...