Sommer, SGB XI § 91 Kostenerstattung / 2.1 Zugelassene Pflegeeinrichtungen ohne vertragliche Vergütungsregelung

Rz. 2

Voraussetzung hierfür ist, dass ein Versorgungsvertrag i.S.d. § 72 vorhanden ist, der die Pflegeeinrichtung als "zugelassen" ausweist. Wenn solche zugelassenen Pflegeeinrichtungen

1. bewusst auf den Abschluss einer Vergütungsvereinbarung mit den Pflegekassen verzichten oder
2. den Abschluss einer Vergütungsvereinbarung in Verhandlungen mit den Pflegekassen nicht zustande gebracht haben,

steht die Möglichkeit der freien Preisvereinbarung mit dem Pflegebedürftigen zur Verfügung. Die Regelung war im Gesetzgebungsverfahren nicht ganz unumstritten. Kritische Anmerkungen gingen dahin, auf die Gefahr hinzuweisen, dass die Kostenerstattungsregelung möglicherweise die Bemühungen um einen zielgerichteten qualitativen Ausbau der Infrastruktur, besonders im stationären Bereich, konterkariert. So könnte befürchtet werden, dass mit der Kostenerstattung ein durch Renditeerwartungen gesteuerter Ausbau der stationären Versorgung möglich wird. In Verbindung mit aggressiver Werbung solcher privater Investoren, kann eine Demotivierung des familiären Pflegenetzes nicht ausgeschlossen werden.

Rz. 3

Andererseits wollte der Gesetzgeber, gerade zu Beginn der sozialen Pflegeversicherung, nicht auf etablierte Pflegeeinrichtungen verzichten. Zwar müssen sich alle Pflegeeinrichtungen im Rahmen des PflegeVG dem "Zulassungsverfahren" unterwerfen, jedoch können sie nicht zum Abschluss einer Vergütungsvereinbarung gezwungen werden. Umgekehrt steht es auch den Pflegekassen zu, den Abschluss einer Vergütungsvereinbarung zu verweigern, etwa wenn die Preisforderung einer Pflegeeinrichtung in einem so unangemessenen Verhältnis zu den angebotenen Leistungen steht, dass ein Vertragsabschluss für die Pflegekassen unzumutbar ist.

Hiergegen vorläufigen Rechtsschutz anzustreben, ist für die Pflegeeinrichtung ein schwieriges Unterfangen. Schwere, unzumutbare und anders nicht abwendbare Nachteile, die den Erlass einer einstweilige Anordnung rechtfertigen würden, dürften regelmäßig nicht vorliegen, denn die zugelassene Einrichtung ist nach § 91 Abs. 1 berechtigt, den Preis für die Leistungen unmittelbar mit dem Pflegebedürftigen zu vereinbaren (vgl. LSG Brandenburg, Beschluss v. 19.6.1998, L 4 B 14/98 P ER, RzP § 85 Abs. 4 Nr. 1).

Im Rahmen der Wahlfreiheit steht es Pflegebedürftigen frei, solche Pflegeeinrichtungen in Anspruch zu nehmen. Die Vereinbarung über den Preis (Höhe, Zahlungsweise, Zahlungsziele, Vorschüsse usw.) ist vor der Leistungsgewährung schriftlich abzuschließen.