DGUV Regel 101-005: Hochziehbare Personenaufnahmemittel ... / Anhang 2 Anzeige der Inbetriebnahme eines hochziehbaren Personenaufnahmemittels

Firmenstempel
An die Berufsgenossenschaft/Unfallkasse.............................................................................
Betr.: Betrieb von hochziehbaren Personenaufnahmemitteln
Entsprechend der DGUV Regel 101-005 "Hochziehbare Personenaufnahmemittel" (bisher BGR/GUV-R 159) zeigen wir hiermit die beabsichtigte Personenbeförderung an und machen dazu folgende Angaben.
Angaben zur Einsatzstelle:
Bezeichnung und Betriebsort:...............................................................................
Art der Einsatzstelle:............................................................................................
Art der Arbeiten, für welche die Personenbeförderung erforderlich ist:..................
............................................................................................................................
Beginn der Personenbeförderung:.................				Ende der Personenbeförderung.................
Angaben zum Hebezeug:
Hersteller:			..........................................................................
Typ:...........			Baujahr:..........................			Fabrik-Nr.:...................................
Für Krane:			Nachweis der Sachkundigenprüfung und Mängelbeseitigung als Anlage beigefügt				ja/nein
			Nachweis der Sachverständigenprüfung und Mängelbeseitigung als Anlage beigefügt				ja/nein
Für Winden:			Bescheinigung der Bauartprüfung oder Sachverständigenprüfung als Anlage beigefügt				ja/nein
			Nachweis der Sachkundigenprüfung und Mängelbeseitigung als Anlage beigefügt				ja/nein
Angaben zum Personenaufnahmemittel
Hersteller: .....................................................................................
Typ:...........			Baujahr:..........................		Fabrik-Nr.:......................
[_] Arbeitskorb	[_] Personenförderkorb		[_] Arbeitsbühne		[_] Arbeitssitz	[_] Sonstiges
Nachweis der Bauartprüfung oder Sachverständigenprüfung als Anlage beigefügt							ja/nein
Nachweis der Sachkundigenprüfung und Mängelbeseitigung als Anlage beigefügt							ja/nein
Liegt für das Personenaufnahmemittel beziehungsweise für die gesamte Einrichtung eine Bescheinigung über die Bauartprüfung oder Sachverständigenprüfung nicht vor, muss eine Zeichnung und eine geprüfte statische Berechnung diesem Schreiben als Anlage beigegeben werden. Bei erneutem Einsatz eines solchen Personenaufnahmemittels genügt der Hinweis auf die vorhergehende Einsatzstelle.
Erklärung
Die DGUV Regel 101-005 "Hochziehbare Personenaufnahmemittel" (bisher BGR/GUV-R 159) wird eingehalten und ist dem Aufsichtführenden ausgehändigt.
Es sind folgende, von der DGUV Regel 101-005 "Hochziehbare Personenaufnahmemittel" (bisher BGR/GUV-R 159) abweichende, sicherheitstechnische Regelungen vorgesehen:
Firmenstempel:
Mitglieds-Nr.:............................................................................................................
Sachbearbeiter:.........................................................................................................
		Unterschrift
Verteiler: