Vorwort
Am 1.1.2019 ist das "Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG)" vom 11.12.2018 (BGBl. I, S. 2394 ff. vom 14.12.2018) in Kraft getreten. Mit diesem Gesetz wurde auch § 40 SGB V geändert, um dem Personenkreis der pflegenden Angehörigen einen erleichterten Zugang zu stationären Rehabilitationsleistungen zu ermöglichen. Mit diesen Regelungen wurde für pflegende Angehörige ein Anspruch auf stationäre Rehabilitationsleistungen unabhängig davon eingeführt, ob eine ambulante Rehabilitationsleistung ausreichend wäre. In diesem Kontext wurde der Leistungsanspruch der pflegenden Angehörigen dadurch ausgeweitet, dass sie einen Anspruch auf Versorgung der pflegebedürftigen Person in derselben Rehabilitationseinrichtung haben. Soll die pflegebedürftige Person in einer anderen Einrichtung als der Rehabilitationseinrichtung der oder des pflegenden Angehörigen aufgenommen werden, koordiniert die Krankenkasse mit der Pflegekasse der pflegebedürftigen Person deren Versorgung auf Wunsch der oder des pflegenden Angehörigen und mit Zustimmung der pflegebedürftigen Person. Der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene haben mit dem Gemeinsamen Rundschreiben vom 8.5.2019 zu den Auswirkungen des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) auf die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach §§ 40, 41 SGB V Empfehlungen für eine einheitliche Umsetzung der Regelungen durch die Krankenkassen gegeben.
Durch das "Hebammenreformgesetz" vom 22.11.2019 wurden in diesem Kontext die Regelungen zur Übernahme von Reisekosten in § 60 Abs. 5 Satz 2 und 3 SGB V neu geregelt.
Durch das "Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG)" wurden im Bereich der Pflegeversicherung mit der Einführung des § 42a SGB XI ab 1.7.2024 neue Leistungsansprüche für pflegebedürftige Personen, die während der Inanspruchnahme von stationären Leistungen der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation ihrer Pflegeperson in der stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mitaufgenommen werden, geschaffen, die auch Rechtsänderungen im SGB V zur Folge hatten.
Vor diesem Hintergrund wird das Gemeinsame Rundschreiben vom 8.5.2019 zu den Auswirkungen des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal- Stärkungsgesetz – PpSG) auf die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach §§ 40, 41 SGB V außer Kraft gesetzt und mit Wirkung ab 1.1.2024 durch dieses Gemeinsame Rundschreiben ersetzt.
I. Ansprüche bei stationären Leistungen zur medizinischen Vorsorge
I.1 Gesetzliche Grundlagen
Siehe § 23 Abs. 4 Satz 1, Abs. 5 Satz 1 und Abs. 5a SGB V
I.2 Allgemeines
Im Rahmen des PUEG wurden im Bereich der Pflegeversicherung mit Wirkung ab 1.7.2024 neue Leistungsansprüche u.a. für pflegebedürftige Personen geschaffen, die während der Inanspruchnahme von stationären Leistungen zur medizinischen Vorsorge ihrer Pflegeperson in derselben stationären Vorsorgeeinrichtung mitaufgenommen werden (vgl. § 42a SGB XI). Sind die Voraussetzungen nach § 42a SGB XI erfüllt, hat die pflegebedürftige Person einen Anspruch gegenüber ihrer Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen, das die private Pflege-Pflichtversicherung durchführt (wenn bei den nachfolgenden Ausführungen dieses Gemeinsamen Rundschreibens von der Pflegekasse die Rede ist, soll damit auch die private Pflegeversicherung umfasst sein) nach § 42a Abs. 3 SGB XI auf die Übernahme der durch die Mitaufnahme anfallenden Aufwendungen. Nachfolgend werden die Auswirkungen dieser Ansprüche nach dem SGB XI auf den Antragsprozess und die Auswahl der Einrichtung in Bezug auf Leistungen zur medizinischen Vorsorge nach dem SGB V dargestellt.
I.3 Besondere Belange von Pflegepersonen
Nach § 23 Abs. 5 Satz 1 2. Halbsatz SGB V hat die Krankenkasse bei ihrer Entscheidung über Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie über die geeignete Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen die besonderen Belange von Pflegepersonen i.S.d. § 19 Satz 1 SGB XI zu berücksichtigen. Demzufolge ist insbesondere ein Wunsch der Pflegeperson nach Mitaufnahme der pflegebedürftigen Person in dieselbe Einrichtung bei der Leistungsentscheidung und Einrichtungsauswahl zu berücksichtigen, sofern keine medizinische Kontraindikation vorliegt. In Bezug auf die Auswahl der Einrichtung ist zudem zu berücksichtigen, dass der Anspruch für Pflegepersonen nach § 23 Abs. 4 Satz 1 2. Halbsatz SGB V nicht nur in einer Vorsorgeeinrichtung nach § 111 SGB V, sondern auch in einer Vorsorgeeinrichtung verwirklicht werden kann, mit der ein Vertrag nach § 111a SGB V besteht.
I.4 Antragsfiktion und Anspruch auf Versorgung nach § 42a SGB XI
[1] Stellt die Pflegeperson einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Vorsorge nach § 23 Abs. 4 Satz 1 SGB V und wünscht die Versorgung des Pflegebedürftigen in derselben Einrichtung, stellt der Antrag zugleich einen Antrag der pflegebedürftigen Person auf Leistungen nach § 42a Abs. 1 Satz 1 SGB XI an die Pflegekasse dar, sofern die pflegebedürftige Person zustimmt (vgl. § 42a Abs. 4 Satz 1 SGB XI). Sind die Voraussetzungen nach § 42a SGB XI erfüllt, hat die pflegebedürftige Person ab 1.7.2024 einen Anspruch gegenübe...