Bayerisches LSG Urteil vom 11.07.2003 - L 4 KR 148/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Augsburg (Entscheidung vom 14.03.2001; Aktenzeichen S 12 KR 214/98)

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 14. März 2001 aufgehoben und die Klage gegen den Bescheid der Beklagten vom 20. Mai 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. November 1998 abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin Kosten für Haushaltshilfe auch in der Zeit vom 22.06.1998 bis 06.07.1998 zu erstatten.

Die am 1957 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert, sie hat sechs Kinder, fünf leben in ihren Haushalt.

Die Beklagte hat der Klägerin nach Anhörung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Bayern (MdK) (Dr.K.) die Kostenübernahme für die Operation einer epigastrischen Hernie und Fettschürze zugesagt. Mit Schreiben vom 23.04.1998 hat Dr.G. , Oberarzt für Chirurgie - Plastische Chirurgie vom Klinikum G. häusliche Hilfe für die Zeit von sechs Wochen postoperativ befürwortet. Durch die Gewährleistung einer häuslichen Hilfe werde der Krankenhausaufenthalt erheblich verkürzt. Die Beklagte hörte auch hierzu den MdK an. In dessen Stellungnahme (Dr.R. , Internist) wird Haushaltshilfe nicht für notwendig gehalten, weil die Krankenhausbehandlung hierdurch nicht verkürzt bzw. vermieden werde. Die Operation fand am 25.05.1998 statt. Die Beklagte hat daraufhin mit Bescheid vom 20.05.1998 die Kostenübernahme für die beantragte Haushaltshilfe abgelehnt. Hiergegen richtet sich der mit Schreiben vom 22.05.1998 eingelegte Widerspruch der Klägerin. Die Klägerin wies auf die Belastung in ihrem Sieben-Personen-Haushalt hin sowie auf die Gefahr, dass der Oberbauch erneut breche, falls sie zu schwer hebe. Daraufhin empfahl der Arzt für Innere Medizin/Sozialmedizin Dr.E. , die Haushaltshilfe zur Vermeidung von Krankenhausbehandlung gem. § 37 Abs. 1 SGB V poststationär bis zum 21. postoperativen Tag zu übernehmen. Die Leistung darüberhinaus wäre für weitere drei Wochen gem. § 38 SGB V zu befürworten, sofern dies die Satzung der Krankenkasse ermögliche. Die Beklagte hat daraufhin Haushaltshilfe bis 15.06.1998 zugesagt. Die Klägerin legte dann ein Attest des Frauenarztes und Geburtshelfers Dr.H. vom 08.06.1998 vor, der Haushaltshilfe voraussichtlich bis einschließlich 26.06.1998 ärztlicherseits für erforderlich hielt. Derselbe Arzt attestierte am 12.06.1998 er werde die Patientin stationär aufnehmen müssen, sollte Haushaltshilfe nicht gewährt werden. Am 19.06.1998 untersuchte Dr.K. (MdK) die Klägerin. Er stellte fest, sie sei nach der großen Bauchdeckenoperation zweifelsfrei nicht in der Lage, ihren Haushalt zu führen und ihre Kinder, vor allem ihr 16-monatiges Kleinkind, zu versorgen. Derzeit könnten nicht einmal leichtere Hausarbeiten verrichtet werden. Eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit liege allerdings trotzdem nach der bereits anerkannten dreiwöchigen Dauer nicht vor. Dies werde von der Patientin selbst genauso gesehen. Daraufhin gewährte die Beklagte mit Schreiben vom 25.06.1998 Haushaltshilfe vom 08.06. bis 19.06.1998. Der landwirtschaftliche Betriebshelferdienst bestätigte der Beklagten, die hauptberufliche Haushaltshilfe Frau M. habe am 08.06.1998 den Dienst im Haushalt der Klägerin aufgenommen. Ein Stundensatz von 39,60 DM sei vereinbart worden. Laut Einsatzbericht befand sich die Haushaltshilfe vom 08. bis 17.06.1998 insgesamt sechs Mal im Einsatz, ab Montag, dem 22.06.1998 die ganze Woche. Die Beklagte erstattete vom 08. bis 19.06.1998 für sechs Tage jeweils acht Stunden á 39,60 DM plus Reisekosten. Mit Widerspruchsbescheid vom 16.11.1998 lehnte die Beklagte die Kostenerstattung über den 19.06.1998 hinaus ab. Durch die Haushaltshilfe werde Krankenhausbehandlung nicht vermieden. Die Satzung des Beklagten sehe eine Mehrleistung gem. § 38 Abs. 2 SGB V nicht vor.

Hiergegen richtete sich die zum Sozialgericht Augsburg erhobene Klage, die damit begründet wurde, die Satzung sei mit höherrangigem Recht nicht vereinbar. Eine Satzung habe wenigstens die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Außerdem wurde darauf hingewiesen, nur durch Behandlungspflege bzw. häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte sei das Ziel der ärztlichen Behandlung gesichert worden. Hätte die Klägerin ohne Haushaltshilfe den Haushalt versorgen müssen, wäre mit Sicherheit nicht nur der Operationserfolg zunichte gemacht worden, die Klägerin hätte auch umgehend wieder stationär behandelt werden müssen. Das Sozialgericht hat einen Befundbericht des Klinikums G. , Chrirurgische Klinik und Poliklinik beigezogen. Danach waren neben der Bruchoperation auch eine Mammaaugmentationsplastik durchgeführt worden.

Nach Hinweis des Sozialgerichts, dass keine weiteren Ermittlungen durchgeführt würden, wurde beantragt, Dr.G. , Oberarzt für Chirurgie, Plastische Chirurgie am Klinikum G. gem § 109 SGG anzuhören. Das Gutachten wurde nach Aktenlage...