Bayerisches LSG Urteil vom 19.03.2014 - L 12 KA 21/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsvertrag. Honorartopf. Lungenfacharzt. fachärztlicher Internist

Orientierungssatz

Da die Fachgruppe der Lungenärzte bereits nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 hinsichtlich der verpflichtenden Bildung von Regelleistungsvolumen ausdrücklich ausgenommen war, dürfen sie auch nicht in einen Honorartopf mit den fachärztlichen Internisten den gleichen Regelungen - auch hinsichtlich der Ausnahmeregelung der Fortführung von Steuerungselementen - unterworfen werden.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 15.06.2016; Aktenzeichen B 6 KA 18/15 R)

Tenor

I. Auf die Berufung der Kläger werden das Urteil des Sozialgerichts München vom 16.02.2011 und der Honorarbescheid der Beklagten vom 07.11.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.10.2006 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über den Honoraranspruch der Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

II. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Im Streit steht die Höhe des vertragsärztlichen Honorars der Kläger für das Quartal 2/05. Streitig ist insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Honorarberechnung zugrundeliegenden Honorarverteilungsvertrages (HVV).

Die Kläger sind als Lungenärzte in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Gebietsbezeichnung Lungenarzt war nach altem Weiterbildungsrecht vorgesehen. Bereits unter der Bayerischen Weiterbildungsordnung 1988 war eine Eingliederung der Lungenheilkunde in die Innere Medizin (Internist/Lungenarzt bzw. nach neuerem Weiterbildungsrecht Internist und Pneumologe) erfolgt. Die Gebietsbezeichnung Lungenarzt besteht übergangsrechtlich fort, so dass eine Veränderung der Zahl der Lungenärzte nur durch Aufgabe von Zulassungen erfolgen kann. Zur Arztgruppe der Lungenärzte gehörten im streitgegenständlichen Quartal weitere 38 Ärzte. Bis zum Quartal 1/05 war für Lungenärzte ein eigener Honorarfonds gebildet worden, ab dem Quartal 2/05 waren Lungenärzte dem Honorarfonds “Fachärztliche Internisten„ zugeordnet.

Mit Bescheid vom 07.11.2005 setzte die Beklagte das Honorar der Kläger für das Quartal 2/05 auf 143.676,18 € fest, wobei auf Strukturvertragsleistungen (RK und EK) 17.791,72 € (GOP 30900) entfielen. Der zu Grunde liegende HVV, gültig ab dem Quartal 2/05, sah für die Ermittlung des Punktwertes des fachärztlichen Honorarfonds in Ziffer 8.3.7 vor, dass der nach Abzug verschiedener Vorabvergütungen sich ergebende Betrag nach 8.3.7.1 durch die Summe der anerkannten, aus dem jeweiligen Honorarfonds vergüteten Punkteanforderungen für Leistungen innerhalb des Punktezahlgrenzvolumens (PZGV) geteilt wurde und den rechnerischen Punktwert ergab. Diese Regelung war für Ärzte wie den Klägern, die dem Punktzahlvolumen (PZV) nach Anlage 4 des 4. Abschnitts unterlagen, entsprechend anwendbar (8.3.7.3). Die Mengensteuerung bei Arztgruppen wie den Klägern, die dem PZV unterlagen, richtete sich nach 8.4.2. des HVV. Das Punktzahlvolumen ergab sich durch die Summe der Multiplikation der Fallpunktzahlen (FPZ) mit den entsprechenden Behandlungsfällen des aktuellen Quartals. Die Fallpunktzahlen der Kläger betrugen 1934,37 (bis 59. Lebensjahr) und 2163,76 (ab 60. Lebensjahr) und entsprachen denen der Fachärztlichen Internisten mit Schwerpunkt Pneumologie. Die Fallzahlzuwachsbegrenzung war geregelt in 8.4.4. des HVV. Die das PZGV beziehungsweise das PZV übersteigende Punkteanforderung wurde mit einem erheblich geringeren Punktwert vergütet (8.3.7.2 Abs. 2 HVV).

Gegen den Honorarbescheid legten die Kläger Widerspruch ein mit der Begründung, die Beklagte habe entgegen der gesetzlichen Verpflichtung aus § 85 SGB V für dieses Quartal weder ein Regelleistungsvolumen (RLV) eingeführt noch entsprechend der Ausnahmen gemäß Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 den ehemaligen HVM weitergeführt. Außerdem seien die Lungenärzte jetzt erstmals den Fachinternisten zugeordnet, was zu einer erheblichen Verschlechterung des Restpunktwertes führe. Lungenärzte hätten zudem eine geringere Quote an Strukturvertragsleistungen als die anderen Ärzte der Fachgruppe.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 25.10.2006 zurück. Die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen der Kläger entspreche dem geltenden HVV. Im HVV sei zulässigerweise wegen des großen Gestaltungsspielraumes eine gemeinsame Topfbildung von fachärztlich tätigen Internisten und Lungenärzten vorgesehen. Ein Verstoß gegen Art. 3 GG sei nicht ersichtlich. Dies ergebe sich bereits aus den weitgehend identischen Leistungsspektren zwischen fachärztlich tätigen Internisten mit Schwerpunkt Pneumologie und Lungenärzten. Die Beklagte bezog sich zudem auf §§ 85 Abs. 4 S. 7, 87 Abs. 4a S. 1 Halbsatz 2 SGB V (Einführung von sogenannten Regelleistungsvolumina). Nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 unter III Nr. 2.2 seien allerdings Regelleistungsvolumin...