Bayerisches LSG Urteil vom 21.04.2021 - L 12 KA 11/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Abrechenbarkeit von Zuschlägen für Simultaneingriffe mit Haupteingriff der Kategorie 7 nach EBM-Ä (juris: EBM-Ä 2008)

Orientierungssatz

Für eine Abrechnung der Zuschlagsregelungen der Gebührenordnungspositionen Nr 31148 und Nr 31828 des EBM-Ä (juris: EBM-Ä 2008) für Simultaneingriffs bei einem Haupteingriff der Kategorie 7 ist die Überschreitung einer Schnitt-Naht-Zeit von 120 min nach Nr 4 der Präambel 2.1 des Anhangs 2 des EBM-Ä maßgeblich.

Leitsatz (amtlich)

1. Bei Haupteingriffen der Kategorie 7 (= kalkulatorische Schnitt-Naht-Zeit ab 120 Minuten) richtet sich die Berechnung von Zuschlagspositionen - auch bei simultan durchgeführten Eingriffen - nach Nr 4 der Präambel 2.1 Anhang 2 EBM-Ä

2. Maßgeblich für die Abrechnung der Zuschlagsregelungen nach der GOP 31148 sowie 31828 EBM-Ä für Simultaneingriffe ist bei einem Haupteingriff der Kategorie 7 deshalb die Überschreitung einer Schnitt-Naht-Zeit von 120 Minuten und nicht die Überschreitung der tatsächlichen Schnitt-Naht-Zeit.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 26.01.2022; Aktenzeichen B 6 KA 8/21 R)

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 18.12.2018, S 43 KA 433/16, aufgehoben und die Klage abgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits, einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen im Berufungsverfahren.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Im Streit steht die Rechtmäßigkeit einer nachträglichen sachlich-rechnerischen Richtigstellung wegen Zuschlägen für Simultaneingriffe mit Haupteingriff der Kategorie 7.

Die Klägerin, ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), ist im Rahmen einer überörtlichen chirurgisch-orthopädischen Berufsausübungsgemeinschaft mit Standorten in A, H und P zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Auf Antrag der Beigeladenen vom 24.10.2014 stellte die Beklagte die Abrechnung der Klägerin für das Quartal 2/2013 in der Höhe von insgesamt 5.385,67 € insoweit richtig, als sie Zuschläge nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 31148 und 31828 für Simultaneingriffe im Zusammenhang mit Haupteingriffen der Kategorie 7 nicht anerkannte (Bescheid vom 23.11.2015). Berechnet werden könnten die Zuschläge nach der Präambel 2.1 Nr. 4 zum Anhang 2 des EBM nur für über die Schnitt-Naht-Zeit von 120 Minuten hinausgehende Schnitt-Naht-Zeit. Im hiergegen erhobenen Widerspruch erklärte die Klägerin, die Rückforderung betreffend die Patienten K, F und W sowie je einmal die GOP 31148 bei den Patienten W1, H, A1, W2, H1 und S sei berechtigt (Umfang insgesamt 724,39 €). Die übrigen Absetzungen seien aber zu Unrecht erfolgt, da nach Nr. 15 iVm Nr. 3 der Präambel 2.1 zum Anhang 2 EBM die tatsächliche Schnitt-Naht-Zeit maßgeblich sei und nicht - wie die Beklagte annehme - die Regelung der Nr. 4 der Präambel Anwendung finde.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 27.04.2016 zurück. Zur Abrechnung der GOP 31148 und 31828 fehlten die Voraussetzungen. Bei Operationen der Kategorie 7 sei ausschließlich die Zuschlagsregelung nach Nr. 4 der Präambel 2.1 zum Anhang 2 des EBM maßgeblich. Diese besage, dass die entsprechenden Zuschläge bei einer Operation nach der Kategorie 7 erst berechnet werden könnten, wenn die Schnitt-Naht-Zeit über 120 Minuten hinausgehe. Die von der Klägerin bei ihrer Abrechnung angesprochene Nr. 15 der Präambel 2.1 zum Anhang 2 gelte nur für Haupteingriffe der Kategorie 1 bis 6 und sei hier nicht anwendbar. Die Überprüfung der Abrechnung der Klägerin habe ergeben, dass in den betreffenden Fällen auf den nachgereichten OP- und Narkose- Protokollen eine Gesamt-Schnitt-Naht-Zeit unter 120 Minuten dokumentiert worden sei.

Hiergegen richtet sich die Klage vom 24.05.2016 zum Sozialgericht München. Die Beklagte lasse völlig unberücksichtigt, dass der Simultaneingriff, der bei allen mit der Klage angegriffenen Patientenfällen vorläge, unter die für Simultaneingriffe spezielleren Regelungen der Nrn. 3 und 15 zum Anhang 2 des EBM fallen würde. Der Wortlaut sei eindeutig. Die wortlautgetreue Abrechnung der Zuschlagsziffern entsprechend der tatsächlichen Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs durch die Klägerin sei rechtmäßig, die Kürzung sei zu Unrecht erfolgt.

Das SG hat mit Urteil vom 18.12.2018 den angefochtenen Bescheid insoweit aufgehoben, als die Beklagte die von der Klägerin abgerechneten Zuschläge bei Simultaneingriffen mit Haupteingriff Kategorie 7 gestrichen hat und die Beklagte zur Nachvergütung der abgesetzten Leistungen verurteilt. Die Absetzung der GOP 31148 und 31828 in den streitgegenständlichen Fällen sei zu Unrecht erfolgt. Bei allen streitgegenständlichen Behandlungsfällen liege ein sog. Simultaneingriff vor. Nach Präambel 2.1 Nr. 3 EBM könne abweichend von Nr. 2 "bei Simultaneingriffen (zusätzliche, vom Haupteingriff unterschiedliche Diagnose und gesonderter operativer Zugangsweg) die durch das OP- und/oder das Narkoseprotokoll nachgewiesene Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit d...