Bonusregelung Zahnersatz

Zusammenfassung

Begriff

Die Krankenkassen zahlen für die Versorgung mit Zahnersatz Festzuschüsse (60 % der Regelversorgung). Zusätzlich zum Festzuschuss kann der Versicherte sich durch gute Zahnpflege und regelmäßige zahnärztliche Untersuchungen einen Bonus zum Zahnersatz sichern. Der Bonus beträgt 10 % oder 15 %, sodass dann 70 % oder 75 % der Regelversorgung übernommen werden.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Bonusregelungen zum Zahnersatz befinden sich in § 55 Abs. 1 Sätze 3 bis 7 SGB V. Die durch das TSVG eingeführten Regelungen enthält das GR v. 18.6.2019-I.

1 Bonushöhe

1.1 Bonus 10 %

Für die eigenen Bemühungen des Versicherten zur Gesunderhaltung seiner Zähne erhöht sich der jeweilige Festzuschuss zum Zahnersatz um 10 % der Kosten der Regelversorgung. Dieser Bonus wird nur dann gewährt, wenn der Versicherte

• für eine regelmäßige Zahnpflege gesorgt hat und
• sich in den letzten 5 Jahren vor Behandlungsbeginn wenigstens 1x jährlich zahnärztlich hat untersuchen lassen.

Patienten, die älter als 18 Jahre sind, sollen nach der Bonusregelung wenigstens 1x in jedem Jahr zu einer Untersuchung beim Zahnarzt gewesen sein.

Für Versicherte, die mindestens 6 Jahre alt sind, aber das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist die speziell für sie vorgesehene Untersuchung zur Krankheitsverhütung sogar in jedem Kalenderhalbjahr nötig, um diesen Bonus von 10 % zu erhalten. Für diesen Personenkreis gibt es ein spezielles Vorsorge-Programm, das unterschiedliche Aktivitäten zur Verhütung von Zahnerkrankungen beinhaltet. Dieses Programm heißt "Individualprophylaxe" und erfordert von den Kindern und Jugendlichen 2x im Jahr einen Besuch beim Zahnarzt. Näheres dazu ist in § 22 SGB V und den Individualprophylaxe-Richtlinien (IndProphR) geregelt.

1.2 Bonus 15 %

Der Bonus erhöht sich auf 15 % der Kosten der Regelversorgung, wenn die in vorab genannten Untersuchungen in den letzten 10 Kalenderjahren ohne Unterbrechung in Anspruch genommen wurden und außerdem eine regelmäßige Pflege der Zähne bescheinigt wird.

Wichtig

Eine fehlende Untersuchung

Fehlt eine einzige dieser hier genannten weiteren Untersuchungen (also in den Jahren 6 bis 10 vor der aktuellen Zahnersatzversorgung), so kann die Krankenkasse in begründeten Ausnahmefällen trotzdem den Bonus von 15 % gewähren. Dies kann z. B. in Fällen eines länger andauernden Auslandsaufenthalts oder aufgrund einer akuten, schweren Erkrankung geltend gemacht werden, die das Versäumen nachvollziehbar erscheinen lassen. Ein entsprechender Nachweis ist der Krankenkasse vorzulegen.^[1]

Es gilt zu beachten, dass sich diese Regelung aufgrund des ausdrücklichen Bezugs auf § 55 Abs. 1 Satz 5 SGB V ausschließlich auf die zusätzliche Erhöhung der Festzuschüsse um weitere 5 % bezieht. Sollte die Zahnvorsorgeuntersuchung also in den letzten 5 Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn versäumt worden sein, ist eine Erhöhung der Festzuschüsse ausgeschlossen. Folglich kann das Versäumen einer Zahnvorsorgeuntersuchung in den letzten 10 Jahren erst folgenlos bleiben, sofern für die letzten 5 Kalenderjahre vor Behandlungsbeginn ein lückenloser Nachweis erbracht werden kann.

Praxis-Beispiel

Ermittlung der Bonushöhe

Die Kosten einer Regelversorgung mit einer Einzelkrone betragen im Jahr 2024 365,96 EUR.

Der Festzuschuss, den jeder Versicherte für diese Versorgung erhält, beträgt 60 % der Regelversorgung, hier also 219,58 EUR.

Mit Bonus (+ 10 %) beträgt der Zuschuss 70 % der Regelversorgung, also 256,17 EUR.

Mit erweitertem Bonus (+ 15 %) sogar 75 % der Regelversorgung, also 274,47 EUR.

[1] GR v. 18.6.2019-I, zu § 55 SGB V,

s. Abschn. 2.

1.3 Coronabedingte Nicht-Inanspruchnahme der Vorsorgeuntersuchung im Jahr 2020

Eine Sonderregelung wurde vor dem Hintergrund der hohen Ausbreitungsdynamik des Virus SARS-CoV-2 (Coronavirus) im Jahr 2020 getroffen. Viele Patienten haben in diesem Jahr ihren Zahnarzt für die Vorsorgeuntersuchungen nicht aufgesucht. Grund hierfür waren

• die Isolations- und Quarantänemaßnahmen zur Verlangsamung der Virusverbreitung sowie
• öffentliche Empfehlungen, nicht zwingend medizinisch erforderliche Leistungen auf einen späteren Zeitraum zu verschieben.

Diese coronabedingte Nicht-Inanspruchnahme

• der halbjährlichen Zahnvorsorgeuntersuchungen nach § 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 SGB V sowie
• der jährlichen Zahnvorsorgeuntersuchungen nach § 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 SGB V

im Kalenderjahr 2020 führt nicht zum Verlust des vollständigen Bonusanspruchs.

Dies gilt unabhängig von der seit 1.10.2020 geltenden Regelung, wonach in begründeten Ausnahmefällen ein einmaliges Versäumen einer Vorsorgeuntersuchung nach § 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 und 2 SGB V folgenlos bleibt und sich nicht auf die Erhöhung der Festzuschüsse auswirkt.^[1]

^[2]

[1]

S. Abschn. 1.2.

[2] Rundschreiben GKV-Spitzenverband Nr. 2020/417 v. 2.6.2020 und Nr. 2020/968 v. 4.1.2021.

1.4 Totalprothesenträger

Auch Träger von Totalprothesen müssen regelmäßig den Zahnarzt aufsuchen. So kann eine Erkrankung der Mundschleimhaut frühzeitig erkannt und die Funktion der Prothese überprüft werden.

2 Unzumutbare Belastung

Die Krankenkasse übernimmt beim Zahnersatz zusätzlich zu den 60 % der Regelversorgung einen weiteren Betrag i. H. v. 40 % d...