Entscheidungsstichwort (Thema)
Stationäre Entgiftungsbehandlung als medizinische Maßnahme zur Rehabilitation
Orientierungssatz
1. Zu einer sinnvollen Behandlung von Suchtkranken ist die Abfolge von Entgiftung und Entwöhnung regelmäßig medizinisch indiziert. Zwischen beiden Begriffen besteht ein funktioneller medizinischer Zusammenhang, sodaß zu einer Rehabilitation gemäß §§ 1236 Abs 1 S 1 und 4, 1237 RVO, die zugleich den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit nach § 1236 Abs 1 S 5 RVO genügt, prinzipiell beide gemeinsam gehören (vgl BSG vom 16.11.1989 5 RJ 3/89).
2. Im Rahmen der Eingliederungshilfe nach den §§ 39, 40 BSHG ist der Träger der Sozialhilfe lediglich nachrangig verpflichtet, eine Entgiftungsbehandlung für Suchtkranke zu erbringen; ihm steht für diese Leistung ein Erstattungsanspruch gegen den vorrangig zur Leistung verpflichteten Rentenversicherungsträger nach § 104 SGB 10 zu.
Normenkette
RehaAnglG § 10; RVO § 1236 Abs 1 S 1, § 1236 Abs 1 S 5, § 1237; BSHG §§ 39-40; SGB 10 § 104 Abs 1 S 1
Verfahrensgang
LSG Nordrhein-Westfalen (Entscheidung vom 05.02.1988; Aktenzeichen L 14 J 51/87) |
SG Münster (Entscheidung vom 19.12.1986; Aktenzeichen S 8 J 133/84) |
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte dem Kläger die Kosten für die Entgiftungsbehandlung des beigeladenen Versicherten W. G. vom 16. bis 22. November 1982 und 23. bis 26. August 1983 im Westfälischen Landeskrankenhaus Marsberg zu erstatten hat.
Der 1953 geborene Beigeladene, der nicht krankenversichert war, unterzog sich wegen seiner Drogenabhängigkeit erstmalig vom 16. bis 22. November 1982 im Westfälischen Landeskrankenhaus Marsberg einer Entgiftungsbehandlung, nachdem er einen bei der Beklagten am 21. Oktober 1982 eingegangenen "Antrag auf Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation" gestellt hatte. Danach wurde er in die Klinik "Alpha" in Scherfede zur Weiterbehandlung verlegt, die bis 31. Januar 1983 dauerte und von ihm auf eigenes Betreiben abgebrochen wurde. Am 23. August 1983 wurde er erneut zur Entgiftungsbehandlung in das Landeskrankenhaus eingewiesen. Nach Aufenthalt dort bis 26. August 1983 wurde er wiederum zur Entwöhnungsbehandlung in die Klinik "Alpha" entlassen. Mit Bescheiden vom 9. November 1982 und 22. April 1983 bewilligte ihm die Beklagte jeweils als Maßnahme der medizinischen Rehabilitation eine stationäre Heilbehandlung in der Fachklinik "Alpha" und übernahm insofern die Kosten der Entwöhnungsbehandlung. Die Kosten der Entgiftungsbehandlung trug zunächst der Kläger als Eingliederungshilfe.
Im Februar 1983 und Januar 1984 verlangte der Kläger von der Beklagten die Übernahme der Kosten für die Entgiftungsbehandlungen im November 1982 und August 1983. Die Beklagte lehnte beide Male ab.
Die Klage auf Erstattung der Kosten wies das Sozialgericht (SG) mit Urteil vom 19. Dezember 1986 ab. Auf die Berufung des Klägers verurteilte das Landessozialgericht (LSG) die Beklagte, dem Kläger 1.020,35,- DM für die Entzugsbehandlung des Versicherten W. G. zu erstatten. Zur Begründung führte es im wesentlichen aus, daß der Kläger nicht vorleistungspflichtig iS von § 104 Abs 1 Sozialgesetzbuch - Verwaltungsverfahren - (SGB X) gewesen sei. Vielmehr habe die Beklagte dem Beigeladenen medizinische Leistungen zur Rehabilitation iS von §§ 1236, 1237 der Reichsversicherungsordnung (RVO) erbringen müssen. Der Beigeladene habe die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen zur Gewährung solcher Leistungen durch die Beklagte erfüllt, was sich bereits daraus ergebe, daß die Beklagte die Kosten der Entwöhnungsbehandlung übernommen habe. Zu den medizinischen Leistungen zur Rehabilitation gehöre auch die Entgiftungsbehandlung, der sich der Beigeladene unterzogen habe. Eine Entwöhnungsbehandlung ohne vorherige Entgiftungsbehandlung sei nicht erfolgversprechend; die letzte sei zur Erreichung des Rehabilitationserfolges notwendig und deshalb Bestandteil einer Gesamtrehabilitationsmaßnahme. Da der Beigeladene keiner gesetzlichen Krankenversicherung angehört habe, sei für die Durchführung der Rehabilitation auch die Beklagte allein zuständig. Die Verpflichtung des Klägers, nichtkrankenversicherten Personen Krankenhilfe zu gewähren, stehe nicht entgegen, da der Sozialhilfeträger kein Träger der Rehabilitation sei und somit nicht für diese Maßnahmen zuständig sei.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung der §§ 1236 ff RVO.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 5. Februar 1988 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 19. Dezember 1986 zurückzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Revision der Beklagten zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Der Beigeladene hat sich nicht geäußert und keinen Antrag gestellt.
Der Senat hat gemäß § 126 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) nach Aktenlage ohne mündliche Verhandlung entschieden.
Entscheidungsgründe
Die kraft Zulassung durch das LSG statthafte, form- und fristgerecht eingelegte und damit zulässige Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das LSG hat zu Recht auf die Berufung des Klägers das Urteil des SG aufgehoben und die Beklagte zur Erstattung der Kosten für die Entgiftungsbehandlungen des Beigeladenen verurteilt. Es hat diesen Erstattungsanspruch rechtsfehlerfrei aus § 104 Abs 1 SGB X abgeleitet und die Entgiftungsbehandlung des Beigeladenen zutreffend zu den medizinischen Leistungen iS von § 1237 RVO gerechnet, die die Beklagte dem Beigeladenen antragsgemäß zur Rehabilitation gemäß § 1236 Abs 1 Satz 1 RVO iVm §§ 1, 2, 10 des Gesetzes über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation (Reha-AnglG) vom 7. August 1974 zu erbringen hat.
Nach § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X muß ein Leistungsträger, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, einem nachrangig verpflichteten Leistungsträger erbrachte Sozialleistungen erstatten, sofern nicht die Voraussetzungen von § 103 Abs 1 SGB X (nachträglicher Wegfall einer Leistungspflicht) vorliegen oder der Leistungsträger bereits selbst ohne Kenntnis von der Leistung des anderen Leistungsträgers geleistet hat. Als Träger der Sozialhilfe war der Kläger gemäß § 2 Abs 1 des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) idF der Bekanntmachung vom 20. Januar 1987 (BGBl I S 401) lediglich nachrangig verpflichtet, dem Beigeladenen Eingliederungshilfe nach §§ 39, 40 BSHG in Form von Entgiftungsbehandlung zu gewähren. Ein Fall des Wegfalls der Leistungsverpflichtung oder der eigenen Leistung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers liegt nicht vor.
Wie aufgrund des engen Zusammenhangs zwischen Erstattungsanspruch des nachrangig verpflichteten Leistungsträgers und Sozialleistungsanspruch des Berechtigten gegen den vorrangig verpflichteten Leistungsträger grundsätzlich erforderlich (s Urteile des BSG vom 14. Mai 1985 in SozR 1300 § 104 Nr 6 und vom 17. November 1987 SozR 2200 § 1237 Nr 21), waren weiterhin auch die Voraussetzungen eines Anspruchs des Beigeladenen gegen die Beklagte auf Entgiftungsbehandlung erfüllt. Ein solcher Anspruch des Beigeladenen folgt aus §§ 1236, 1237 RVO iVm §§ 1, 2, 10 Reha-AnglG vom 7. August 1974 (BGBl I S 1881).
Ist die Erwerbsfähigkeit eines Versicherten wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder ist sie gemindert, so kann gemäß § 1236 Abs 1 Satz 1 RVO der Träger der Rentenversicherung Leistungen zur Rehabilitation erbringen, wenn die Erwerbsfähigkeit durch diese Leistungen wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann oder wenn bei einer bereits geminderten Erwerbsfähigkeit durch diese Leistungen der Eintritt von Berufsunfähigkeit oder Erwerbsunfähigkeit abgewendet werden kann. Nach § 1236 Abs 1 Satz 4 und 5 RVO richtet sich der Umfang der Leistungen zur Rehabilitation nach den §§ 1237 bis 1237b RVO, bestimmt der Träger der Rentenversicherung im Einzelfall Art, Umfang und Durchführung der Leistungen zur Rehabilitation sowie die Rehabilitationseinrichtung unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit nach pflichtgemäßem Ermessen. Die medizinischen Leistungen zur Rehabilitation sind ihrer Art nach durch eine beispielhafte ("insbesondere") Auflistung spezifischer Leistungen in § 1237 RVO und weitgehend wortgleich § 10 Reha-AnglG näher bezeichnet und umfassen gemäß § 10 Reha-AnglG "alle Hilfen ..., die erforderlich sind, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten". Ausdrücklich im Gesetz erwähnt ist, daß dazu auch Maßnahmen in Krankenhäusern, Kur- und Spezialeinrichtungen einschließlich der erforderlichen Unterkunft und Verpflegung gehören. Die Entgiftungsbehandlung, die dem Kläger in dem Westfälischen Landeskrankenhaus Marsberg zuteil wurde, ist eine medizinische Leistung zur Rehabilitation iS der bezeichneten Vorschriften.
Die in § 1236 Abs 1 Satz 1 RVO genannten allgemeinen Leistungsvoraussetzungen, daß es sich bei dem Beigeladenen um einen Versicherten iS von § 1236 Abs 1a RVO handelt und seine Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist, sind unter den Beteiligten nicht streitig. Sie liegen nach den mit zulässigen und begründeten Verfahrensrügen nicht angegriffenen und damit gemäß § 163 SGG für das Revisionsgericht bindenden Feststellungen des LSG vor.
In gleicher Weise sind die spezifischen Tatbestandsmerkmale erfüllt, von denen § 1236 Abs 1 Satz 1 RVO abhängig macht, daß der Träger der Rentenversicherung überhaupt - "dem Grunde nach" - Leistungen zur Rehabilitation zu erbringen hat (im Unterschied zur Regelung des § 1236 Abs 1 Satz 5 RVO, die die Art, den Umfang und den Ort - das "Wie" - der Leistungen betrifft). In seinem zur Veröffentlichung bestimmten Urteil vom 16. November 1989 - 5 RJ 3/89 - hat der erkennende Senat mit eingehender Begründung, auf die Bezug genommen wird, dargelegt, daß ein Versicherter auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation iS von § 1237 RVO einen einklagbaren Anspruch gegen den Rentenversicherungsträger hat, wenn Maßnahmen zur Rede stehen, mit denen die Erwerbsfähigkeit des Versicherten positiv beeinflußt werden soll und kann und von denen der Rentenversicherungsträger, weil sie medizinisch indiziert sind, eine bestimmte - seinem pflichtgemäßen Ermessen nach § 1236 Abs 1 Satz 5 RVO genügende - Leistung auszuwählen und zugunsten des Versicherten durchzuführen hat.
Mit ihrer Bewilligung von stationärer Heilbehandlung in den Bescheiden vom 9. November 1982 und 22. April 1983 hat die Beklagte zu erkennen gegeben, daß sie den Versicherungsfall des § 1236 Abs 1 Satz 1 1. Halbsatz RVO als eingetreten ansah und sich dementsprechend für "dem Grunde nach" im dargelegten Sinn leistungspflichtig hielt. Durch die Festlegung von Art, Zeit und Ort der Maßnahme auf eine stationäre Heilbehandlung bis zu neun Monaten in der Fachklinik "Alpha" erfolgte eine Bestimmung iS von § 1236 Abs 1 Satz 5 RVO. Diese Leistungskonkretisierung hielt sich, soweit es sich um die Gewährung von Krankenhausbehandlung als solcher handelt, sowohl in den Grenzen des der Beklagten eingeräumten Ermessens als auch insbesondere im Rahmen des durch § 1237 RVO normierten Spektrums medizinischer Leistungen zur Rehabilitation.
Daß Krankenhausbehandlung überhaupt medizinische Leistung zur Rehabilitation iS von § 1237 RVO sein kann, hat der erkennende Senat in seinem Urteil vom 16. November 1989 ebenso im einzelnen begründet wie er zugleich näher dargelegt hat, daß zu einer sinnvollen Behandlung von Suchtkranken die Abfolge von Entgiftung und Entwöhnung regelmäßig medizinisch indiziert ist. Entgiftung und Entwöhnung sind zwar als medizinische Leistungen zur Rehabilitation iS von § 1237 RVO fachlich und begrifflich gegeneinander abgesetzte und formal selbständig durchzuführende Einzelmaßnahmen. Zwischen ihnen besteht aber ein derartiger funktioneller medizinischer Zusammenhang, daß zu einer Rehabilitation gemäß §§ 1236 Abs 1 Satz 1 und 4, 1237 RVO, die zugleich den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit nach § 1236 Abs 1 Satz 5 RVO genügt, prinzipiell beide gemeinsam gehören. Mit der Feststellung, daß für einen Versicherten eine Suchtbekämpfung medizinisch indiziert ist, ergibt sich demzufolge für den Rentenversicherungsträger die Pflicht, beide Leistungen auch real - mit Auswahl des "Wie" nach § 1236 Abs 1 Satz 5 RVO - zu erbringen.
Es liegt bei der erwähnten sachlich-formalen Eigenständigkeit von Entgiftung und Entwöhnung unbeschadet ihrer funktionellen Zusammengehörigkeit in der Natur der Sache, daß beide Behandlungsabschnitte nicht unabdingbar in ein und derselben Behandlungseinrichtung durchgeführt werden müssen, sondern je nach Ausstattung und Tätigkeitsbereich konkret in Betracht kommender Behandlungseinrichtungen an verschiedenen Stellen vorgenommen werden können. Die örtliche Aufteilung der Rehabilitation des Beigeladenen in die Entgiftung im Westfälischen Landeskrankenhaus Marsberg und die Entwöhnung in der Klinik "Alpha" in Scherfede steht also der Bejahung einer beide Behandlungsteile umfassenden Gesamtmaßnahme zu Lasten der Beklagten nicht entgegen.
Ebensowenig läßt sich ein Grund gegen eine solche Annahme daraus herleiten, daß der Rentenversicherungsträger in einem Fall wie dem hier vorliegenden keinen Einfluß mehr auf das konkrete "Wie" der Entgiftung iS von § 1236 Abs 1 Satz 5 RVO nehmen kann, weil bereits der Sozialhilfeträger eine konkrete Bestimmung darüber getroffen und realisiert, dh die grundsätzlich dem Rehabilitationsträger zustehende Auswahl schon faktisch vorweggenommen hat. Eine solche faktische Vorwegnahme von Sozialleistungen ist für die Rechtsfigur des Erstattungsanspruchs gerade der Anlaß zur vorhandenen gesetzlichen Regelung und insofern unabdingbare Voraussetzung des Anspruchs. Sie kann demzufolge nicht allein für sich dazu verwendet werden, um generell einen Leistungsanspruch des Versicherten gegen den Rehabilitationsträger zu verneinen und hieran anknüpfend auch einen Erstattungsanspruch des Sozialhilfeträgers gegen den Rehabilitationsträger bei derartigen Vor-Leistungen auszuschließen. Ein anderes Ergebnis wird insofern möglicherweise dann zu vertreten sein, wenn der Sozialhilfeträger mit der von ihm konkret durchgeführten Behandlung nicht eine Maßnahme getroffen hat, die zur Rehabilitation des Suchtkranken in dem Sinn "geeignet" ist, wie ihn der erkennende Senat in seinem zitierten Urteil vom 16. November 1989 umrissen hat. Im vorliegenden Rechtsstreit sind aber keine Anhaltspunkte dafür gegeben, daß eine solche ungeeignete Behandlung des Beigeladenen durch den Kläger erfolgt ist.
Mit seinem Antrag auf "medizinische Rehabilitation" vom 21. Oktober 1982 hat der Beigeladene auch dem Erfordernis des § 1545 Abs 1 Nr 2 RVO genügt. Der erkennende Senat hat in seinem Urteil vom 16. November 1989 dargetan, daß eine solche allgemeine Fassung als Grundlage sowohl für eine Entwöhnungs- als auch vorausgehende Entgiftungsbehandlung ausreicht.
Nach alledem mußte der Revision der Beklagten der Erfolg versagt bleiben; sie war zurückzuweisen (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG.
Fundstellen