Zusammenfassung
Bei der erweiterten ambulanten Physiotherapie (EAP) werden die in der Standardtherapie (Versorgung mit Heilmitteln) vorwiegend isoliert angewendeten Behandlungsmaßnahmen
- Physiotherapie/Krankengymnastik,
- Massage oder
- Elektrotherapie
um die "Medizinische Trainingstherapie" ergänzt und zusammengeführt (Komplextherapie). Dies erfolgt immer nach dem individuellen Bedarf des Patienten. Die EAP dient damit insbesondere der Funktionswiederherstellung oder Funktionsverbesserung nach orthopädischen Erkrankungen oder Verletzungen mit Störungen ganzer Funktionsketten.
Die EAP ist eine Leistung der gesetzlichen Unfallversicherung. Die gesetzlichen Krankenkassen erbringen heute in der Regel keine EAP mehr. Auch in der gesetzlichen Rentenversicherung gehört die EAP nicht zu den "Standardleistungen".
Sozialversicherung: Die EAP gehört zu den Leistungen der Heilbehandlung der gesetzlichen Unfallversicherung (§§ 27 ff. SGB VII, § 42 SGB IX). Einzelheiten zur Verordnung, Durchführung und Qualitätssicherung der EAP finden sich in der entsprechenden Handlungsanleitung der DGUV (Deutsche gesetzliche Unfallversicherung, Spitzenverband).
Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil v. 17.2.2010, B 1 KR 23/09 R, entschieden, dass die EAP keine ärztliche Behandlung und keine Versorgung mit Heilmitteln i. S des SGB V darstellt. Vielmehr soll die EAP der ambulanten medizinischen Rehabilitation zuzuordnen sein.
1 Unfallversicherung
1.1 Indikation
Ist erkennbar, dass mit der Krankengymnastik oder Physiotherapie das mögliche Rehabilitationsergebnis nicht ausreichend oder nur verzögert erreicht wird, kann eine EAP angezeigt sein.
Die EAP ist insbesondere indiziert bei
- Bewegungseinschränkungen nach Gelenk-Teilsteifen,
- komplexen Gelenkverletzungen mit verzögerter Mobilisierbarkeit,
- objektiv nachweisbaren Muskelschwächen oder Muskelfunktionsstörungen nach Verletzungen oder Operationen,
- frühzeitig (innerhalb von 4 Wochen) erkennbarem Stillstand eines anfänglichen Funktionsgewinns unter Standardtherapie der Krankengymnastik/Physiotherapie,
- koordinativer Leistungsschwäche, insbesondere auch nach zentralen Nervenverletzungen.
1.2 Leistungsumfang
Die kombinierten Behandlungsmaßnahmen sind gemäß Verordnung des Arztes und je nach Indikationen und/oder Leistungszustand des Versicherten in möglichst engen Zeitabständen durchzuführen. Grundsätzlich sollte dies täglich ggf. auch mehrfach und an Samstagen geschehen. Sie sollen 120 Minuten pro Tag nicht unterschreiten.
1.3 Verordnung/Genehmigung
Die EAP ist vom D-Arzt zu verordnen und vom Unfallversicherungsträger vor dem Leistungsbeginn zu genehmigen.
2 Krankenversicherung
In den 90er Jahren wurde der Bedarf nach einer wohnortnahen rehabilitativen Behandlung, insbesondere bei orthopädischen Erkrankungen, laut. Nicht jeder erkrankte Mensch benötigt eine stationäre Rehabilitationseinrichtung mit Unterkunft und Verpflegung. Aus diesem Bedarf heraus entstand die erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP) und auch die sog. "ambulante orthopädisch-traumatologische Rehabiliation" (AOTR). Sie wurden relativ preiswert außerhalb des Heilmittelbudgets der Kassenärzte verordnet und in vielen ambulanten Rehabilitationszentren von den gesetzlichen Krankenkassen als ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bezahlt. Häufig wurden darüber auch Verträge mit den Leistungserbringern geschlossen, teilweise auch Regelungen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen bezüglich der Verordnung durch Vertragsärzte.
Durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 hat der Gesetzgeber darauf reagiert. Allerdings hat er nicht die EAP in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen, sondern der ambulanten Rehabilitation im Rahmen des § 40 Abs. 1 SGB V eine Rechtsgrundlage geschaffen. Eine EAP ist in aller Regel aber keine Rehabilitationsmaßnahme.
2.1 Abgrenzung zur ambulanten Rehabilitation
Eine ambulante Leistung zur medizinischen Rehabilitation i. S. d. § 42 SGB IX und § 40 SGB V muss interdisziplinär und ganzheitlich erbracht werden. Unter Interdisziplinarität versteht man die Nutzung von Methoden, Ansätzen oder Denkweisen verschiedener Fachrichtungen. Ganzheitlichkeit bedeutet, bei der Behandlung des Patienten Körper, Seele und Geist, Ideale und Wertvorstellungen sowie seine Lebensweise und die soziale Umwelt zu berücksichtigen.
Die EAP erfüllt diese Voraussetzungen in aller Regel nicht. Insbesondere beinhaltet die EAP nicht die für eine medizinische Rehabilitation notwendige Kombination komplexer Maßnahmen medizinischer, pädagogischer, beruflicher und sozialer Art. Auch die Verzahnung der ärztlichen, pflegerischen, physiotherapeutischen und sonstigen Versorgungsformen fehlt bei der EAP in aller Regel. Daher kann sie nicht als ambulante Leistung zur medizinischen Rehabilitation erbracht werden.
Daran soll auch das anderslautende Urteil des BSG nichts geändert haben. Die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und der GKV-Spitzenverband sehen es als eine Einzelfallentscheidung an.
2.2 Verordnung
Der behandelnde Arzt muss entscheiden, ob die komplexen Maßnahmen eine...