A.I.3.5.2.1 Voraussetzungen für die Versicherungspflicht
[1] Voraussetzung für die Versicherungspflicht ist ein Anspruch auf eine Waisenrente nach § 48 SGB VI.
[2] Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V tritt grundsätzlich nicht ein, wenn die Waise zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags privat krankenversichert war. Dieser Ausschluss von der Versicherungspflicht gilt wiederum nicht, wenn die Waise die Voraussetzungen
erfüllt.
A.I.3.5.2.2 Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat krankenversichert"
[1] Das Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat krankenversichert" i.S.d. § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V ist erfüllt, wenn ein Vertrag über eine Krankheitskostenversicherung (§ 192 Abs. 1 VVG) vorliegt. Der Krankheitskostenversicherung steht die ergänzende Krankheitskostenversicherung über den von der Beihilfe nicht übernommenen Kostenteil gleich. Dagegen begründet der befristete Charakter der Versicherungsverträge (§ 195 Abs. 2 VVG) über eine Auslands- oder Reisekrankenversicherung keine Zuordnung zur privaten Krankenversicherung im vorgenannten Sinne.
[2] Das Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat krankenversichert" ist immer dann erfüllt, wenn zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags tatsächlich eine private Krankenversicherung bestand und zwar unabhängig davon, wie lange diese Versicherung vor dem Tag des Rentenantrags liegt. Dies gilt bei gewöhnlichem Aufenthalt der Waisen in einem Mitgliedstaat der EU/des EWR oder in der Schweiz auch, wenn dort zuletzt eine private Krankenversicherung bestand. In diesem Fall findet eine Gleichstellung des Sachverhalts im Ausland (hier: private Krankenversicherung) nach Artikel 5 Buchst. b VO (EG) Nr. 883/2004 statt.
[3] Zeiten des gewöhnlichen Aufenthalts außerhalb der EU, des EWR oder der Schweiz, in denen die Waise nicht dem deutschen Krankenversicherungsrecht unterlag, sind nicht von Bedeutung. Dies gilt unabhängig davon, ob in diesem Ausland zuletzt eine gesetzliche oder private Krankenversicherung bestand. Das Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat krankenversichert" ist daher auch erfüllt, wenn die Waise während der Zeiten des Aufenthalts in einem Staat außerhalb der EU, des EWR und der Schweiz nicht dem deutschen Krankenversicherungsrecht unterlag und zuletzt vor diesem Auslandsaufenthalt in Deutschland oder in einem Mitgliedstaat der EU, des EWR oder in der Schweiz privat krankenversichert war.
[4] Zeiten der Absicherung in einem besonderen Sicherungssystem stellen für sich genommen keine, zum Ausschluss der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V a führende, private Krankenversicherung dar. Das Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat krankenversichert" ist aber erfüllt, wenn vor der Stellung des Rentenantrags zuletzt ein sonstiger Anspruch auf Absicherung für den Krankheitsfall in einem besonderen Sicherungssystem bestand, und die rentenantragstellende Person vor diesem Anspruch zuletzt in Deutschland oder in einem Mitgliedstaat der EU/des EWR oder in der Schweiz privat krankenversichert war. Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V ist daher auch ausgeschlossen, wenn zwischen dem Ende der privaten Krankenversicherung und dem Tag des Rentenantrags z. B.:
- ein Anspruch auf Übernahme der Krankenbehandlung nach § 264 Abs. 2 SGB V von Empfängern von Leistungen nach dem 3. bis 9. Kapitel des SGB XII, von Empfängern laufender Leistungen nach § 2 AsylbLG und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen nach dem SGB VIII,
- ein Anspruch auf Gesundheitsfürsorge nach dem StVollzG oder auf sonstige Gesundheitsfürsorge,
- ein Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung nach dem BVG, dem BEG oder vergleichbaren gesetzlichen Regelungen, wenn die Heilbehandlung auch für sog. Nichtschädigungsfolgen gewährt wurde, oder
- eine Mitgliedschaft bei der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten oder der Postbeamtenkrankenkasse
bestand.
[5] Sollte ein Waisenrentner bisher in Deutschland weder gesetzlich noch privat versichert gewesen sein, ergibt sich aus dem Wortlaut des § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V die Einbeziehung der Betroffenen in die Versicherungspflicht ohne weitere Voraussetzungen, also alleine aufgrund der Erfüllung des Rentenanspruchs.
A.I.3.5.2.3 Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt
[1] Der Ausschluss von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V aufgrund einer zuletzt vorhandenen privaten Krankenversicherung kommt wiederum nicht zur Anwendung, wenn die Person die Voraussetzungen für eine Familienversicherung (mit Ausnahme des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V) erfüllt.
[2] Die Erfüllung der Voraussetzungen für eine Familienversicherung setzt voraus, dass eine andere Person vorhanden ist, von der die Familienversicherung abgeleitet werden kann und die Mitglied einer Krankenkasse ist. Dies können ein Elternteil, Pflegeeltern, ein Großelternteil oder auch der Ehegatte sein.
[3] Außerdem sind sämtliche Voraussetzungen für eine Familienversicherung nach § 10 SGB V zu erfüllen. Einzig die Regelung des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V, die die Familienver...