GR v. 17.04.2013-I: Leistungsrechtliche Vorschriften des ... / 1. Allgemeines

(1) Der Anspruch auf vollstationäre Pflege ist zunächst davon abhängig, dass häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt.

Vollstationäre Pflege kann nach den konkretisierenden Aussagen in den Pflegebedürftigkeits-Richtlinien (vgl. Ziffer 4.4) insbesondere erforderlich sein bei

• Fehlen einer Pflegeperson,
• fehlender Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Überforderung der Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Verwahrlosung des Pflegebedürftigen,
• Selbst- und Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen,
• räumlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die keine häusliche Pflege ermöglichen, und durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4 SGB XI) nicht verbessert werden können.

Bei Schwerstpflegebedürftigen kann die Erforderlichkeit von vollstationärer Pflege wegen Art, Häufigkeit und zeitlichem Umfang des Pflegebedarfs unterstellt werden.

(2) Die aufgezeigten Kriterien machen deutlich, dass es individuell von den Betroffenen abhängt, ob die Notwendigkeit der Pflege in vollstationären Einrichtungen gegeben ist. Dies entspricht auch dem in § 2 SGB XI garantierten Selbstbestimmungsrecht der Pflegebedürftigen.

Als Leistung ist bei einer nicht erforderlichen vollstationären Pflege (§ 43 Abs. 4 SGB XI) ein Zuschuss zu den pflegebedingten Aufwendungen bis zur Höhe der in § 36 Abs. 3 Nr. 1 und 2 SGB XI für die jeweilige Pflegestufe genannten Höchstbeträge vorgesehen.

Bei Versicherten, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Vorausset-zungen des § 45a SGB XI erfüllen, sind seit 01.01.2013 die Pflegesachleistungen nach § 123 SGB XI i. V. m. § 36 SGB XI zu Grunde zulegen. Dies gilt in analoger Anwendung aus Gründen der Gleichbehandlung auch für die Anspruchsberechtigten ohne Pflegestufe, auch wenn keine explizite Einbeziehung in § 43 Abs. 4 SGB XI erfolgt ist. Anspruchsberechtigt sind in diesem Fall sowohl Versicherte, bei denen eine vollstationäre Pflege nicht erforderlich ist, als auch aus Gleichheitsgründen Versicherte, bei denen eine vollstationäre Pflege erforderlich ist. Die monatlichen Höchstbeträge betragen ab 01.01.2015 je Kalendermonat bei Anspruchsberechtigten ohne Pflegestufe 231,00 EUR, mit Pflegestufe I 689,00 EUR und bei der Pflegestufe II 1.298,00 EUR.

Bei der Pflegestufe III wird von der Erforderlichkeit der vollstationären Pflege ausgegangen. Somit kann in diesen Fällen die Leistung nach § 43 Abs. 2 Nr. 3 und 4 SGB XI zur Verfügung gestellt werden.