GR v. 17.04.2013-I: Leistungsrechtliche Vorschriften des ... / 1. Allgemeines

[1] Bei dem Anspruch nach § 87b SGB XI handelt es sich nicht um einen Leistungsanspruch, den Versicherte gegenüber ihrer Pflegekasse geltend machen können. Anspruchsträger sind alle zugelassenen stationären Pflegeeinrichtungen (vollstationäre Pflegeeinrichtungen, Kurzzeitpflegeeinrichtungen, Tages- und Nachtpflegeeinrichtungen) sofern sie die Voraussetzungen des § 87b SGB XI erfüllen und eine Vereinbarung über entsprechende Vergütungszuschläge getroffen ist. Allerdings hat der Versicherte mit der Zahlung des Vergütungszuschlags von der Pflegekasse an die Pflegeeinrichtung Anspruch auf Erbringung der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung gegenüber der stationären Pflegeeinrichtung. Auf das zusätzliche Betreuungs- und Aktivierungsangebot muss die stationäre Pflegeeinrichtung den Versicherten im Rahmen der Verhandlung und des Abschlusses des Vertrages nachprüfbar hinweisen. Die Pflegekassen haben die notwendige Transparenz durch entsprechende Hinweise in den Leistungs- und Preisvergleichslisten nach § 7 Abs. 3 SGB XI herzustellen.

[2] Einen Anspruch auf eine zusätzliche Betreuung und Aktivierung haben Pflegebedürftige im Sinne der §§ 14 und 15 SGB XI mit oder ohne erheblichem Bedarf an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung nach § 45a SGB XI sowie Versicherte, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht. Ein Anspruch auf Vergütungszuschläge besteht ebenso in den Fällen, in denen die in der Kurzzeitpflege oder Tages- oder Nachtpflege betreuten Versicherten zugleich einen Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI haben. Von daher schmälert der Vergütungszuschlag nicht den Anspruch des Versicherten auf Leistungen nach § 45b SGB XI. Der Anspruch auf Vergütungszuschläge besteht auch bei einem Aufenthalt in der Kurzzeitpflege, wenn in dieser Zeit die Leistungen der Ersatzpflege nach § 39 SGB XI in Anspruch genommen werden oder der Aufenthalt durch Leistungen nach § 45b SGB XI, das Pflegegeld oder durch eigene finanzielle Mittel finanziert wird (vgl. Ziffer 2 zu § 45b SGB XI).

Beispiel

Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe II ist seit 01.04.2015 in seiner Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt und besucht vom 07.05. bis 28.05.2015 (22 Kalendertage) eine Kurzzeitpflegeeinrichtung. Diese berechnet für die täglichen pflegebedingten Aufwendungen 64,48 EUR sowie für Verpflegung und Unterkunft täglich 16,23 EUR. Der Einrichtungsträger hat mit den Leistungsträgern eine Vereinbarung über Vergütungszuschläge für zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Einrichtungen gemäß § 87b SGB XI geschlossen. Diese sieht einen Vergütungszuschlag von 3,38 EUR täglich vor..

Berechnung des Entgelts:

Pflegesatz	64,48 EUR x 22 Tage =	1.418,56 EUR
Verpflegung und Unterkunft	16,23 EUR x 22 Tage =	357,06 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Die Pflegekasse übernimmt nach § 42 SGB XI die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1.418,56 EUR, da der Höchstbetrag von 1.612,00 EUR nicht überschritten wird.

Die Einrichtung der Kurzzeitpflege erhält einen Vergütungszuschlag für die Erbringung der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung in Höhe von 74,36 EUR (3,38 EUR x 22 Tage). Die Zahlung des Vergütungszuschlages nach § 87b SGB XI an die Kurzzeitpflegeeinrichtung schmälert nicht den Anspruch des Pflegebedürftigen auf zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI. Somit können dem Pflegebedürftigen auf Antrag die entstandenen Aufwendungen für Verpflegung und Unterkunft in Höhe von 357,06 EUR mit dem erworbenen Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen von April 2015 bis Mai 2015 in einem Umfang von bis zu 208,00 EUR erstattet werden. Dem Pflegebedürftigen entsteht ein Eigenanteil in Höhe von 149,06 EUR. Dieser Restbetrag kann mit dem Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen in den Folgemonaten (Juni 2015 bis Dezember 2015) aufgefangen werden. Es besteht im laufenden Kalenderjahr noch ein Restanspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von bis zu 578,94 EUR (728,00 EUR – 149,06 EUR).

[3] Für Beihilfeempfänger besteht entsprechend der Regelung des § 28 Abs. 2 SGB XI lediglich Anspruch auf die Hälfte des Vergütungszuschlages nach § 87b SGB XI (vgl. Ziffer 2 zu § 28 SGB XI).