[1] Erhöht sich der Pflegebedarf des Pflegebedürftigen, sollte der Pflegebedürftige einen Antrag auf eine höhere Pflegestufe stellen, da die Pflegeeinrichtung Anspruch auf eine leistungsgerechte Vergütung hat, die dem Pflegeaufwand des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit entspricht. Dies hat in aller Regel eine höhere Belastung für den Pflegebedürftigen zur Folge, da die Leistungsbeträge der höheren Pflegestufe den mit der höheren Pflegeklasse verbundenen finanziellen Mehraufwand (Pflegesatz) nicht abdecken. Von den Pflegebedürftigen wird mit Blick auf die sich daraus ergebenden finanziellen Konsequenzen oftmals die Beibehaltung der bisherigen (niedrigeren) Pflegestufe gewünscht und die damit verbundene Pflegeklasse.
[2] Aus diesem Grunde kann die Pflegeeinrichtung den Pflegebedürftigen schriftlich auffordern, bei seiner Pflegekasse einen entsprechenden Antrag zu stellen. Die Pflegeeinrichtung hat allerdings – ggf. anhand der Pflegedokumentation – gegenüber dem Pflegebedürftigen zu begründen, aus welchen Tatsachen heraus ein höherer Pflegeaufwand besteht. Die Aufforderung zur Stellung eines Antrages auf Höherstufung ist auch der Pflegekasse und ggf. dem zuständigen Träger der Sozialhilfe, sofern der Pflegebedürftige Leistungen des Trägers der Sozialhilfe erhält, zuzuleiten. Weigert sich der Pflegebedürftige einen Antrag auf Höherstufung bei seiner Pflegekasse zu stellen, kann die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen oder dem Kostenträger (Träger der Sozialhilfe) ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach der nächst höheren Pflegeklasse berechnen. Diese Regelung hält allerdings an dem Selbstbestimmungsrecht hinsichtlich der Antragstellung des Pflegebedürftigen fest. D. h. bei fortbestehender Verweigerung des Pflegebedürftigen, kann die Pflegekasse nur auf der Grundlage des aktuellen Leistungsbescheides die Leistungen gewähren (vgl. auch § 87a Abs. 3 Satz 2 SGB XI). Insofern kommt als o. g. Kostenträger nicht die Pflegekasse in Betracht.
Beispiel 1
| Aufforderung zu einem Höherstufungsantrag am |
27. 01. |
| Der Pflegebedürftige weigert sich, den Antrag zu stellen. |
|
| Die Pflegeeinrichtung kann die nächst höhere Pflegeklasse in Rechnung stellen ab |
28.02. |
[3] Stellt der Pflegebedürftige, nach Aufforderung durch die Pflegeeinrichtung, einen Höherstufungsantrag, ist der MDK oder ein von der Pflegekasse beauftragter Gutachter einzuschalten. Werden die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe durch den MDK oder den beauftragten Gutachter nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse auf der Grundlage des Gutachtens des MDK oder des von ihr beauftragten Gutachters eine Höherstufung ab, hat die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen den überzahlten Betrag unverzüglich zurückzuzahlen. Der Rückzahlungsbetrag ist mit wenigstens 5 v. H. zu verzinsen.
Beispiel 2
| Erhebung des höheren Heimentgelts durch die Pflegeeinrichtung vom |
28.02. bis 30.04. |
| Erhöhter Betrag insgesamt |
1.145,00 EUR |
| Begutachtung durch den MDK, dass eine höhere Pflegestufe nicht vorliegt am |
19.04. |
Verzinsung
(1.145,00 EUR : 365 Tage × 62 × 5 : 100) |
9,72 EUR |
| |
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| Rückzahlungsbetrag insgesamt |
1.154,72 EUR |
[4] Sofern die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe vorliegen siehe Ziffer 10.