(1) Die Pflegekassen übernehmen die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung in pauschalierter Form.
Es gelten folgende Pauschbeträge:
| - | Pflegestufe I | monatlich |
| a) | 1.023,00 EUR | |
| b) | 1.064,00 EUR ab 01.01.2015 | |
| - | Pflegestufe II | monatlich |
| a) | 1.279,00 EUR, | |
| b) | 1.330,00 EUR ab 01.01.2015, | |
| - | Pflegestufe III | monatlich |
| a) | 1.470,00 EUR ab 01.07.2008, | |
| b) | 1.510,00 EUR ab 01.01.2010, | |
| c) | 1.550,00 EUR ab 01.01.2012, | |
| d) | 1.612,00 EUR ab 01.01.2015, | |
| - | Härtefälle | monatlich |
| a) | 1.750,00 EUR ab 01.07.2008, | |
| b) | 1.825,00 EUR ab 01.01.2010, | |
| c) | 1.918,00 EUR ab 01.01.2012. | |
| d) | 1.995,00 EUR ab 01.01.2015. |
Für Versicherte, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben, besteht unbenommen der im Rahmen der stationären Pflege zu erbringenden medizinischen Behandlungspflege ein Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Hierbei handelt es sich um eine besondere, eng begrenzte Personengruppe mit besonders hohem Versorgungsbedarf in der medizinischen Betreuung. Weitere Hinweise enthält das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 09.03.2007 (zur Definition des "besonders hohen Bedarfs" an medizinischer Behandlungspflege siehe Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von "häuslicher Krankenpflege" nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V).
(2) Die o. a. Pauschbeträge können allerdings nur dann unvermindert zur Auszahlung gelangen, wenn sie 75 v. H. des jeweils für den Pflegebedürftigen vereinbarten Heimentgelts nicht übersteigen.
Der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag darf mithin 75 v. H. des Heimentgelts bzw. des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und gesondert berechenbaren Investitionskosten nach § 82 Abs. 3 und 4 SGB XI nicht überschreiten (Kappung).
Die Kappung ist vorzunehmen
| - | in der Pflegestufe I bei Heimentgelten unter | 1.418,67 EUR ab 01.01.2015 (1.064,00 EUR x 100 : 75) |
| - | in der Pflegestufe II bei Heimentgelten unter | 1.773,33 EUR ab 01.01.2015 (1.330,00 EUR x 100 : 75) |
| - | in der Pflegestufe III bei Heimentgelten unter | 2.149,33 EUR ab 01.01.2015 (1.612,00 EUR x 100 : 75) |
Die Kappung greift nur bei Heimentgelten, die unterhalb dieser Grenzbeträge liegen.
Beispiel
Das Heimentgelt eines Pflegebedürftigen in der Pflegestufe II beträgt 1.600,00 EUR; davon 75 v. H. = 1.200,00 EUR. Der für die Pflegestufe II festgelegte Betrag von 1.330,00 EUR wird um 130,00 EUR gekürzt.
Die Berechnung der monatlich zu zahlenden Leistungsbeträge in Abgleichung mit der 75 v. H.-Regelung erfordert eine einheitliche Verfahrensweise.
In den Vergütungsvereinbarungen mit den stationären Pflegeeinrichtungen werden tagesgleiche Pflegesätze vereinbart und auf dieser Basis die monatlichen Zahlbeträge anhand tatsächlicher Kalendertage je Monat ermittelt. Aus verwaltungsökonomischen Gründen bestehen keine Bedenken, ein vereinfachtes Verfahren auf regionaler Ebene zu vereinbaren, durch das eine kontinuierliche Zahlung je Kalendermonat in gleicher Höhe sichergestellt wird.
Dabei wird nicht von der tatsächlichen Zahl der Kalendertage im Monat ausgegangen, sondern die jahresdurchschnittliche Zahl der Kalendertage je Monat (365 : 12 = 30,42) zugrunde gelegt. Mit diesem Durchschnittswert ist das tägliche Heimentgelt zu multiplizieren, um die für die Berechnung der 75 v. H. maßgebliche Größe – bei vollen Kalendermonaten – zu erhalten.
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