Seit 01.01.2015 kann der Leistungsbetrag der Ersatzpflege nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB XI in Höhe von bis zu 1.612,00 EUR um bis zu 806,00 EUR aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege nach § 42 Abs. 2 Satz 2 SGB XI auf insgesamt 2.418,00 EUR im Kalenderjahr erhöht werden. Ab 01.01.2016 gilt diese Flexibilisierung auch für Fälle, in denen die Ersatzpflege durch Pflegepersonen sichergestellt wird, die mit dem Anspruchsberechtigten bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, soweit im Zusammenhang mit der Ersatzpflege weitere notwendige Aufwendungen nachgewiesen werden (vgl. § 39 Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB XI).
Beispiel 1
Beispiel 1 Teil 1
Die Ersatzpflege eines Pflegebedürftigen der Pflegestufe III wird von einem ambulanten Pflegedienst vom 02.03. bis 29.03.2016 (28 Kalendertage) erbracht und in Höhe von 1.570,00 EUR nachgewiesen. Die Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI wurden bisher nicht in Anspruch genommen.
Ergebnis:
Die Pflegekasse übernimmt die durch den ambulanten Pflegedienst entstandenen Aufwendungen in Höhe von 1.570,00 EUR. Für den Zeitraum vom 03.03.2016 bis 28.03.2016 wird ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Für den ersten und letzten Tag der Ersatzpflege am 02.03.2016 und 29.03.2016 wird das Pflegegeld in voller Höhe gezahlt.
Teil 2
Der Pflegebedürftige nimmt erneut Leistungen der Ersatzpflege vom 15.06. bis 30.06.2016 (16 Kalendertage) in Anspruch. Die Ersatzpflege wird von einem ambulanten Pflegedienst in Höhe von 744,00 EUR (täglich 46,50 EUR) erbracht. Der Pflegebedürftige entscheidet sich für die Verwendung des noch zur Verfügung stehenden Leistungsbetrags der Kurzzeitpflege.
Ergebnis:
Durch die bereits in Anspruch genommenen Leistungen der Ersatzpflege in Höhe von 1.570,00 EUR besteht noch ein Restanspruch in Höhe von 42,00 EUR (1.612,00 EUR – 1.570,00). Da der Pflegebedürftige im Kalenderjahr 2016 keine Leistungen der Kurzzeitpflege in Anspruch genommen hat, kann er den Leistungsbetrag der Ersatzpflege in Höhe von 1.612,00 EUR um den nicht in Anspruch genommenen Leistungsbetrag der Kurzzeitpflege nach § 42 Abs. 2 Satz 1 SGB XI um bis zu 806,00 EUR erhöhen.
Aufgrund der vorangegangenen Ersatzpflege (28 Tage) besteht noch ein Restanspruch von 14 Tagen. Während dieser Zeit sind Kosten in Höhe von 651,00 EUR (14 Tage x 46,50 EUR) entstanden. Der für die Ersatzpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag in Höhe von 609,00 EUR (651,00 EUR – 42,00 EUR = 609,00 EUR) ist auf den Leistungsbetrag der Kurzzeitpflege nach § 42 Abs. 2 Satz 1 SGB XI anzurechnen. Im Kalenderjahr 2016 besteht ein Restanspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege in Höhe von 1.003,00 EUR (1.612,00 EUR – 609,00 EUR). Somit ist der Leistungsanspruch für die Ersatzpflege für das Kalenderjahr ausgeschöpft.
Für den Zeitraum vom 16.06.2016 bis 27.06.2016 wird ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Für den ersten Tag der Inanspruchnahme am 15.06.2016 und dem letzten Tag der Leistungsgewährung nach § 39 SGB XI am 28.06.2016 und der ab diesem Zeitpunkt insoweit sichergestellten Pflege wird das volle Pflegegeld gezahlt.
Beispiel 2
Teil 1
Die Ersatzpflege bei einem Pflegegeldempfänger der Pflegestufe II wird von dessen nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebenden Tochter vom 12.03.2016 bis 24.03.2016 (13 Kalendertage) durchgeführt. Von der Pflegeperson werden pflegebedingte Aufwendungen in Höhe von 183,00 EUR, ein Verdienstausfall in Höhe von 1.445,00 EUR und Fahrkosten in Höhe von 78,00 EUR (30 km x 0,20 EUR = 6,00 EUR x 13 Tage) nachgewiesen.
Kostenübernahme für die Ersatzpflege
| in Höhe des 1,5-fachen Pflegegeldes der Pflegestufe I | ||
| 687,00 EUR x 13 Kalendertage : 42 = 212,64 EUR, begrenzt auf | = | 183,00 EUR |
| plus Fahrkosten | = | 78,00 EUR |
| plus Verdienstausfall | = | 1.445,00 EUR |
| Gesamt | = | 1.706,00 EUR |
Berechnung der Pflegegeldansprüche:
| für den 12.03. und 24.03.2016 | ||
| volles Pflegegeld (458,00 EUR x 2 : 30) | = | 30,53 EUR |
| vom 13.03. bis 23.03.2016 | ||
| hälftiges Pflegegeld (229,00 EUR x 11 : 30) | = | 83,97 EUR |
Ergebnis:
Der Höchstbetrag von 1.612,00 EUR wird überschritten. Da bisher im Kalenderjahr keine Leistungen der Kurzzeitpflege in Anspruch genommen wurden, kann der Leistungsrahmen der Ersatzpflege um die nicht verwendeten Mittel der Kurzzeitpflege um bis zu 806,00 EUR erhöht werden. Demzufolge kann der Restbetrag in Höhe von 94,00 EUR (1.706,00 EUR – 1.612,00 EUR) ebenfalls erstattet werden. Der für die Ersatzpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag in Höhe von 94,00 EUR wird auf den Leistungsbetrag der Kurzzeitpflege nach § 42 Abs. 2 Satz 1 SGB XI angerechnet. Im Kalenderjahr 2016 besteht ein Restanspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege in Höhe von 1.518,00 EUR (1612,00 EUR – 94,00 EUR). Ersatzpflege kann im laufenden Kalenderjahr noch in Höhe von 712,00 EUR (806,00 EUR – 94,00 EUR) für bis zu 29 Tage in Anspruch genommen werden.
Teil 2
Der Pflegebedürftige nimmt erneut Leistungen der Ersatzpflege vom 16.06. bis 30.06.2016 (15 Kalendertage) in Anspruch. Die Ersatzpfl...
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