GR v. 17.04.2013-I: Leistungsrechtliche Vorschriften des ... / 4. Wiederholungsbegutachtungen

(1) Die Begutachtung durch den MDK oder den von der Pflegekasse beauftragten Gutachter ist in angemessenen Zeitabständen auf der Grundlage der Empfehlung des MDK oder des von der Pflegekasse beauftragten Gutachters zu wiederholen, sofern der Pflegekasse nicht vorher eine wesentliche Veränderung der Ausgangssituation (z. B. Verschlimmerung) bekannt wird. In diesen Fällen stellt die Pflegekasse dem MDK oder dem von der Pflegekasse beauftragtem Gutachter die relevanten Unterlagen zur Verfügung. Ein Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege stellt keine wesentliche Veränderung der Aus-gangssituation dar. Die Angemessenheit der Zeitabstände richtet sich insbesondere nach dem vom MDK oder dem von der Pflegekasse beauftragten Gutachter ermittelten Befund und nach der über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit abgegebenen Prognose. Wiederholungsbegutachtungen dienen insbesondere der Prüfung, ob

• und in welchem Umfang Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder andere Leistungen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit geeignet, notwendig und zumutbar sind,
• Hinweise zur Sicherstellung der häuslichen Pflege oder
• Leistungen nach § 40 SGB XI angezeigt sind bzw. gegeben werden können, oder ob
• die zuerkannte Pflegestufe noch zutreffend ist.

Dabei sind die Intervalle für Wiederholungsbegutachtungen im Einzelfall festzulegen (vgl. Ziffer 8 des Gutachtens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI).

In der Zeit vom 01.07.2016 bis zum 31.12.2016 werden grundsätzlich keine Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt, außer wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs insbesondere aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen zu erwarten ist. Dies gilt auch dann, wenn der MDK oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter eine Wiederholungsbegutachtung in diesem Zeitraum empfohlen hat.

(2) Beantragt der Pflegebedürftige nach Anerkennung der Pflegebedürftigkeit eine Höherstufung, entspricht das Verfahren dem bei einem Neuantrag. Die Pflegekasse stellt hierfür dem MDK oder dem von der Pflegekasse beauftragten Gutachter die relevanten Unterlagen für die Durchführung der Begutachtung zur Verfügung.

(3) Soweit die Pflegekasse – z. B. aufgrund des Beratungseinsatzes nach § 37 Abs. 3 SGB XI – Hinweise erhält, dass die häusliche Pflege nicht mehr in geeigneter Weise sichergestellt ist, kommt eine erneute Begutachtung durch den MDK oder den von der Pflegekasse beauftragten Gutachter in Betracht.