[1] Stationäre Hospize sind selbständige Einrichtungen mit dem eigenständigen Versor-gungsauftrag, für Patienten mit unheilbaren Krankheiten in der letzten Lebensphase palliativ-medizinische, palliativ-pflegerische, soziale sowie geistig-seelische Versorgung zu erbringen. Mit stationären Hospizen können Versorgungsverträge als stationäre Pflegeeinrichtung nach § 72 Abs. 1 SGB XI geschlossen werden, wenn die Voraussetzungen des § 71 SGB XI erfüllt sind, das Hospiz einen Versorgungsvertrag wünscht und das Einvernehmen nach § 72 Abs. 2 SGB XI hergestellt wird.
[2] Versicherte, die in ihrer letzten Lebensphase zur palliativ-medizinischen Versorgung in ein stationäres Hospiz aufgenommen werden, haben bei Vorliegen der Voraussetzungen Anspruch auf einen Zuschuss nach § 39a Abs. 1 SGB V gegenüber ihrer Krankenkasse. Nach § 39a Abs. 1 Satz 3 SGB V sind diese Zuschüsse allerdings nachrangig gegenüber den Leistungen anderer Sozialleistungsträger. Leistungen anderer Sozialleistungsträger sind insbesondere die Leistungen nach dem SGB XI. Ausgehend von der Zielsetzung, dass Versicherte, die in einem stationären Hospiz aufgenommen werden, einer Krankenhausbehandlung nicht mehr bedürfen bzw. eine Versorgung im Haushalt oder in der Familie kurzfristig nicht realisierbar ist, handelt es sich bei einem Aufenthalt in einem Hospiz – auch wenn das Hospiz als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen ist – immer um eine vorübergehende Maßnahme. Dies ist vergleichbar mit der Zielsetzung der Kurzzeitpflege. Sofern die leistungsrechtlichen Voraussetzungen der §§ 42 und 43 SGB XI sowie des § 39a Abs. 1 SGB V vorliegen, sind bei Hospizaufenthalten vorrangig die Kurzzeitpflege und die vollstationäre Pflege auszuschöpfen. Dabei kann der Leistungsrahmen der Kurzzeitpflege um den nicht in Anspruch genommenen Leistungsbetrag der Ersatzpflege nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB XI erhöht werden. Ab 01.01.2016 besteht ein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes nach § 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI für bis zu 8 Wochen (vgl. Ziffer 2.2.3 zu § 37 SGB XI)). Für den Aufnahme- und Entlassungstag wird das Pflegegeld in voller Höhe gezahlt (vgl. Ziffer 2.2.3 zu § 37 SGB XI).
[3] Auf Grund des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.09.2009 legen die Krankenkassen die Höhe des Zuschusses nicht mehr in der Satzung selbst fest, sondern müssen gemäß § 39a Abs. 1 Satz 2 SGB V unter Anrechnung des Leistungsanteils der Pflegeversicherung insgesamt 90 v. H. bzw. bei Kinderhospizen 95 v. H. der zuschussfähigen Kosten übernehmen. Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland sind von den Krankenkassen seit 08.12.2015 95 v. H. der zuschussfähigen Kosten zu übernehmen. Die zuschussfähigen Kosten werden von den Vertragspartnern als tagesbezogene Bedarfssätze vereinbart. Zuschussfähig sind maximal die tatsächlich entstandenen Aufwendungen.
Beispiel 1
Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe I befindet sich vom 05.04. bis 28.04.2016 in einem stationären Hospiz, in dem er verstirbt. Die Leistungen der Ersatzpflege nach § 39 SGB XI sind im laufenden Kalenderjahr ausgeschöpft.
| Tagesbezogener Bedarfssatz des Hospizes |
289,37 EUR |
| ./. Eigenleistung des Hospizes für Erwachsene (5 v. H.) |
14,47 EUR |
| = zuschussfähiger Betrag (allgemeine Vergütungsklasse) |
274,90 EUR |
| Das Hospiz ist zugleich als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen. |
|
| Der Pflegesatz in der Pflegeklasse I beträgt |
80,00 EUR |
| + Unterkunft und Verpflegung |
25,56 EUR |
| + Investitionskosten |
32,84 EUR |
| = Heimentgelt |
138,40 EUR |
| Rechnung des Hospizes in Höhe von |
|
| (24 Tage x 274,90 EUR) |
6.597,60 EUR |
| |
|
| Leistung der Pflegekasse nach § 42 SGB XI |
|
| (vom 05.04. bis 25.04.2016 = 21 Tage x 80,00 EUR =1.680,00 EUR) |
1.612,00 EUR |
| Leistung der Pflegekasse nach § 43 SGB XI |
|
| (vom 26.04. bis 28.04.2016 = 3 Tage x 138,40 EUR = 415,20 EUR |
|
| davon 75 v. H. = 311,40 EUR) |
311,40 EUR |
| Gesamtleistung der Pflegekasse |
1.923,40 EUR |
| |
|
| Leistung der Krankenkasse nach § 39a Abs. 1 SGB V |
|
| (24 Tage x 274,90 EUR = 6.567,90 EUR – 1.923,40 EUR) |
4.674,20 EUR |
Für die Zeit der Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI wird ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Am 05.04.2016 (erster Tag) erfolgt die Zahlung des vollen Pflegegeldes und für den Zeitraum vom 06.04.2016 bis 25.04.2016 ein hälftiges Pflegegeld. Da der Versicherte am 28.04.2016 verstorben ist, wird für den Zeitraum vom 28.04.2016 bis 30.04.2016 volles Pflegegeld gezahlt.
Beispiel 2
Ein Pflegegeldbezieher der Pflegestufe I befindet sich vom 05.04. bis 28.04.2016 in einem stationären Hospiz, in dem er verstirbt. Die Leistungen der Ersatzpflege nach § 39 SGB XI sind im laufenden Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft.
| Tagesbezogener Bedarfssatz des Hospizes |
289,37 EUR |
| ./. Eigenleistung des Hospizes für Erwachsene (5 v. H.) |
14,47 EUR |
| = zuschussfähiger Betrag (allgemeine Vergütungsklasse) |
274,90 EUR |
| |
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| Das Hospiz ist zugleich als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen. |
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| Der Pflegesatz in der Pflegeklasse I beträgt |
80,00 E... |