Präambel
Mit der Umsetzung des § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V werden viele grundsätzliche Fragen aufgeworfen. Die kommunalen Spitzenverbände, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Spitzenverbände der Krankenkassen haben bereits gemeinsame Umsetzungshinweise im Rahmen der ersten gemeinsamen Empfehlung zur Umsetzung der Leistungserbringung nach § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V vom 13.11.2003 verabschiedet. Durch die unterschiedlichen Rechtsauffassungen, u. a. zur Rechtsnatur der Leistungserbringung (auftragsweise Leistungserbringung auf der einen und eigenständiger Leistungsanspruch auf der anderen Seite) bzw. zu den Pflichten der Träger der Sozialhilfe, waren seinerzeit keine weitergehenden gemeinsamen Empfehlungen mit den kommunalen Spitzenverbänden und der Bundessarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe möglich. Um zumindest für die Krankenkassen eine einheitliche Rechtsauslegung zu gewährleisten, gaben die Spitzenverbände der Krankenkassen für die ab 01.01.2004 beginnende auftragsweise Leistungserbringung weitergehende Umsetzungsempfehlungen heraus.
Aufgrund gesetzlicher Änderungen in Form der Ablösung des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) durch das Zwölfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII), der Einbeziehung der Empfänger von Krankenhilfeleistungen nach dem Achten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII) in § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V, der Einführung einer morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für vertragsärztliche Leistungen ab 01.01.2009 sowie der zwischenzeitlich ergangenen sozialgerichtlichen Rechtsprechung waren Anpassungen der gemeinsamen Erläuterungen erforderlich, die im Folgenden berücksichtigt sind.
Diese gemeinsamen Erläuterungen bzw. Ergänzungen der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und des GKV-Spitzenverbandes werden nachfolgend im Fettdruck kursiv hervorgehoben. Dies gilt gleichermaßen auch für die - lediglich redaktionell vollzogenen - Änderungen in den Abschnitten, die inhaltlich mit den kommunalen Spitzenverbänden und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe seinerzeit abgestimmt wurden.
Rechtsvorschriften
Siehe § 264 SGB V - Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung (in der Fassung vom 01.04.2007); § 51 a KVLG 1989 - Übernahme der Krankenbehandlung gegen Kostenerstattung (in der Fassung vom 01.04.2007)
1. Allgemeines
[1] Mit den Änderungen in § 264 SGB V durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I S. 2190 ff. vom 19.11.2003) werden die Empfänger laufender Hilfe zum Lebensunterhalt und von Hilfe in besonderen Lebenslagen sowie die Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes (Hilfeempfänger), die bisher nicht gesetzlich krankenversichert sind, leistungsrechtlich den gesetzlich Krankenversicherten gleichgestellt.
[2] Mit dem Gesetz zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch vom 27.12.2003 (BGBl S. 3022 ff. vom 30.12.2003) wurde das BSHG durch das SGB XII ersetzt. Diese Änderung schlägt sich auch im § 264 SGB V nieder.
[3] Darüber hinaus wurde mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26.03.2007 (BGBl S. 378 ff. vom 30.03.2007) die Regelung des § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V zum 01.04.2007 um die Empfänger von Krankenhilfeleistungen nach dem SGB VIII ergänzt. Dieser Personenkreis wird nun ausdrücklich den gesetzlich Krankenversicherten leistungsrechtlich gleichgestellt.
[4] Des Weiteren erfolgte durch das GKV-WSG zum 01.01.2009 die Einführung einer morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für vertragsärztliche Leistungen, die sich am morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf der Versicherten (einschließlich der in § 264 Abs. 2 SGB V genannten Empfänger) orientiert. Die damit verbunden Änderungen in der Vergütung wirken sich entsprechend bei der Abrechnung der auftragsweise erbrachten Leistungen gegenüber den Trägern der Sozialhilfe bzw. öffentlichen Jugendhilfe aus.
[5] Die kommunalen Spitzenverbände, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Spitzenverbände der Krankenkassen wollen mit den nachfolgenden ersten Empfehlungen dazu beitragen und sicherstellen, dass ein kurzfristiger Start und die Übernahme der Leistungserbringung durch die Krankenkassen nach einheitlichen Grundsätzen erfolgen kann, insbesondere die zwingend erforderlichen einheitlichen Kriterien für das zwischen Trägern der Sozialhilfe und Krankenkassen durchzuführende Meldeverfahren über Beginn und Ende der Leistungserbringung definieren sowie die aufgetretenen leistungsrechtlichen Fragen klarstellen. Weitere Fragen, u. a. zu Art und Inhalt des Abrechnungsverfahrens, werden zwischen den Beteiligten mit dem Ziel erörtert, möglichst bis Jahresende 2003 weitere gemeinsame Empfehlungen herauszugeben.
[6] Die kommunalen Spitzenverbände, die Bundesarbe...