Heilbehandlung (Unfallversicherung)

Zusammenfassung

Begriff

Aufgabe der gesetzlichen Unfallversicherung ist es unter anderem, nach Eintritt von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten mit allen geeigneten Mitteln wiederherzustellen.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Vorschriften über die Heilbehandlung der Unfallversicherung sind in den §§ 27 bis 34 SGB VII geregelt.

1 Abgrenzung zu Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Heilbehandlung in der gesetzlichen Unfallversicherung grenzt sich entscheidend von der in der gesetzlichen Krankenversicherung ab. Anstelle des Wirtschaftlichkeitsgebots (ausreichende und zweckmäßige Behandlung) wird bei Patienten, die einen Arbeitsunfall erlitten haben oder an einer Berufskrankheit leiden, die bestmögliche Form der Behandlung in den Vordergrund gestellt.

Die meisten Personen, die dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung unterliegen, sind auch gesetzlich krankenversichert. Hier ist aber zu beachten, dass auf Leistungen der Krankenversicherung kein Anspruch besteht, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind.^[1]

[1] § 11 Abs. 5 SGB V.

2 Ziel

Die Unfallversicherungsträger haben die Aufgabe, mit allen geeigneten Mitteln, möglichst frühzeitig den durch einen Versicherungsfall (Arbeitsunfall) verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mildern.^[1]

Zu diesem Zweck sind alle Maßnahmen zu treffen, durch die eine möglichst frühzeitig nach einem Versicherungsfall einsetzende und sachgemäße Heilbehandlung gewährleistet wird.^[2] Dabei müssen Qualität und Wirksamkeit der Leistungen zur Heilbehandlung und Teilhabe dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.^[3]

[1] § 26 Abs. 2 SGB VII.

[2] § 34 Abs. 1 SGB VII.

[3] § 26 Abs. 4 SGB VII.

3 Umfang

Die Heilbehandlung in der gesetzlichen Unfallversicherung umfasst insbesondere folgende Leistungen:

• Erstversorgung,
• ärztliche Behandlung,
• zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz,
• Versorgung mit Arznei, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
• häusliche Krankenpflege,
• Behandlung in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen,
• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 42 Abs. 2 Nr. 1 und 3 bis 7 und Abs. 3 SGB IX.

Für die Inanspruchnahme dieser Leistungen besteht grundsätzlich keine Zuzahlungspflicht für die Versicherten.

Praxis-Beispiel

Unfallversicherung übernimmt alle Kosten

Ist aufgrund eines Arbeitsunfalls eine prothetische Versorgung aufgrund der Unfallfolgen erforderlich, übernimmt die zuständige Berufsgenossenschaft die Kosten zu 100 %. Ebenso werden keine Eigenanteile bei der Verordnung von Arznei- und Verbandmittel oder für die stationäre Behandlung erhoben.

Die Unfallversicherungsträger haben alle Maßnahmen zu treffen, durch die eine möglichst frühzeitig nach dem Versicherungsfall einsetzende und sachgemäße Heilbehandlung und – soweit erforderlich – besondere unfallmedizinische oder Berufskrankheiten-Behandlung gewährleistet wird.^[1]

Aus diesen Grundprinzipien ist das unfallversicherungsrechtliche Heilverfahren entwickelt worden. Dieses Heilverfahren untergliedert sich in die allgemeine und besondere Heilbehandlung.

[1] § 34 Abs. 1 SGB VII.

3.1 Allgemeine Heilbehandlung

Anlässlich der Erstversorgung durch einen Durchgangsarzt (D-Arzt) entscheidet dieser aufgrund Art und Schwere der Verletzung über die erforderlichen Maßnahmen. Alternativ zum Durchgangsarzt kann diese Entscheidung auch ein an der Heilbehandlung beteiligter Arzt treffen (H-Arzt). Die allgemeine Heilbehandlung wird dann durchgeführt, wenn die Verletzung keinen besonderen Einsatz medizinisch-technischer Geräte erfordert und keine speziellen unfallmedizinischen Kenntnisse oder Qualifikationen zur Behandlung vorhanden sein müssen. Behandeln dürfen in diesen Fällen alle Ärzte im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, z. B. Allgemeinmediziner.

Der D-Arzt erstellt die D-Arzt Berichte und die Nachschauberichte (NA-Berichte).

3.2 Besondere Heilbehandlung

Die besondere Heilbehandlung (sog. BG-Heilbehandlung) wird von den Unfallversicherungsträgern oder den hierfür zugelassenen Ärzten eingeleitet und von diesen persönlich durchgeführt. Voraussetzung ist, dass Art und Schwere der Verletzung eine besondere unfallmedizinische Qualifikation erfordern. Hierzu gehören Unfallchirurgen und Orthopäden (Durchgangsärzte – D-Arzt oder an der Heilbehandlung beteiligte Ärzte – H-Arzt) mit besonderen Kenntnissen und Erfahrungen in der Behandlung von Unfallverletzten.

3.2.1 Unfallkliniken/Zugelassene Krankenhäuser

Die Durchführung der besonderen Heilbehandlung für Schwerunfallverletzte wird in Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken oder in zugelassenen Krankenhäusern durchgeführt, in denen Unfallverletzte mit

• schweren Verletzungen,
• Querschnittlähmungen,
• Amputationen,
• Schwerverbrannte usw.

eine hoch qualifizierte und individuelle medizinische und rehabilitative Behandlung erhalten.

Außer den beschriebenen Verfahren gibt es noch das

• Beratungsfacharztverfahren (Einschaltung b...