Hessisches LSG Beschluss vom 06.09.2018 - L 8 KR 554/18 B ER

Entscheidungsstichwort (Thema)

Voraussetzungen eines Vergütungsanspruchs des Leistungserbringers von häuslicher Krankenpflege gegenüber der Krankenkasse

Orientierungssatz

1. Die Preisvereinbarungen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern der häuslichen Krankenpflege nach dem Vertragsmodell des § 132a SGB 5 unterliegen der Ausgestaltung der Beteiligten.

2. Fehlt eine für bestimmte medizinische Pflegeleistungen konkrete Vergütungsvereinbarung zwischen Krankenversicherungsträger und Leistungserbringer, so kommt ein Vergütungsanspruch für Leistungen der häuslichen Krankenpflege nur in besonderen Ausnahmefällen in Betracht. Hierzu zählt ein Notfall oder der Zeitraum zwischen der Kündigung eines Vergütungsvertrags und dem Abschluss neuer Preisvereinbarungen (BSG Urteil vom 20. 4. 2016, B 3 KR 18/15 R).

3. Die Vorschrift des § 132a Abs. 1 SGB 5 bildet keine vom Vertrag nach § 132a Abs. 2 SGB 5 unabhängige Anspruchsgrundlage für den Vergütungsanspruch, sondern setzt eine vertragliche Vereinbarung zwischen dem Leistungserbringer und der Krankenkasse voraus.

4. Ein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers kann sich unter dem Gesichtspunkt des Kontrahierungszwangs daraus ergeben, dass die Krankenkasse den Abschluss der Vergütungsvereinbarung willkürlich verhindert hat.

Tenor

Auf die Beschwerde der Antragsgegnerin wird der Beschluss des Sozialgerichts Fulda vom 12. Juli 2018 aufgehoben und der Antrag der Antragstellerin vom 18. Mai 2018 auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt.

Die Antragstellerin hat die Kosten des Verfahrens in beiden Instanzen zu erstatten.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 122.150,33 € festgesetzt.

Gründe

Die zulässige Beschwerde der Antragsgegnerin mit dem Antrag,

den Beschluss des Sozialgerichts Fulda vom 12. Juli 2018 aufzuheben und den Antrag der Antragstellerin auf Erlass einer einstweiligen Anordnung vom 18. Mai 2018 abzulehnen,

ist auch in der Sache begründet.

Wegen des zu Grunde liegenden Sachverhalts sowie der einschlägigen Anspruchsgrundlagen für den Erlass der beantragten einstweiligen Anordnung wird zunächst zur Vermeidung von Wiederholungen auf die zutreffenden und umfassenden Ausführungen des Sozialgerichts Fulda im angefochtenen Beschluss Bezug genommen.

Entgegen der Entscheidung des Sozialgerichts liegen die Voraussetzungen für den Erlass einer einstweiligen Anordnung auch nicht in dem zuerkannten Umfang vor. Der Senat vermochte dem Sozialgericht bezüglich des zuerkannten vorläufigen Vergütungsanspruchs der Antragstellerin i.H.v. 366.451,- € nicht zu folgen, da es insoweit an einer gesetzlichen bzw. vertraglichen Anspruchsgrundlage mangelt, so dass der erforderliche Anordnungsanspruch für den Erlass einer einstweiligen Anordnung nicht besteht. Die Voraussetzungen für das Entstehen eines solchen öffentlich-rechtlichen Vergütungsanspruchs lagen für die streitgegenständliche Forderung mangels eines Versorgungs- und Vergütungsvertrags zwischen der Antragsgegnerin und der Antragstellerin nicht vor.

Nach §132a Abs. 2 S. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) schließen die Krankenkassen über die Einzelheiten der Versorgung ihrer Versicherten mit häuslicher Krankenpflege, über die Preise und deren Abrechnung und die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung Verträge mit den Leistungserbringern. Die Preisvereinbarung nach dem Vertragsmodell des § 132a SGB V unterliegt grundsätzlich der Ausgestaltung der Beteiligten. Danach ist die Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach der Vorstellung des Gesetzgebers grundsätzlich frei auszuhandeln. Prinzipiell sollen also Angebot und Nachfrage den Preis bestimmen. Auch sollen die Krankenkassen Wirtschaftlichkeitsreserven nutzen, also nach Möglichkeit für sie günstige Konditionen aushandeln. Um zugleich Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu gewährleisten (§ 12 SGB V), kann sich die Kostenübernahme daher nur an den Versorgungs- und Vergütungsverträgen nach § 132a Abs. 2 SGB V orientieren. Die personellen und qualitativen Voraussetzungen der Leistungserbringung werden bei der häuslichen Krankenpflege erst durch die vertraglichen Beziehungen zu dem einzelnen Leistungserbringer sichergestellt. Ohne vertragliche Beziehungen der Krankenkasse zu dem einzelnen Leistungserbringer sind daher die personellen und qualitativen Voraussetzungen sowie die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung nicht gewährleistet. Leistungserbringer, die zu einer anderen Krankenkasse in Vertragsbeziehungen stehen, haben nur dieser gegenüber die Einhaltung der vertraglichen Bedingungen zugesichert. Gerade im Bereich der häuslichen Krankenpflege für 24 Stunden täglich kann daher eine Leistung nur dann dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen, wenn sie auf einer konkreten Vergütungsvereinbarung beruht. Das wird nicht nur an der Komplexität der Leistung deutlich, sondern auch daran, dass bei nachträglicher Festsetzung einer angemessenen Vergütung unklar bleibt, ob diese an den üblichen V...