Zusammenfassung
Der Anspruch auf Krankengeld ruht, wenn er mit bestimmten anderen Entgeltersatzleistungen zusammentrifft. Der Betrag des Krankengeldes, der eine andere Entgeltersatzleistung übersteigt, ist der Krankengeld-Spitzbetrag. Von Ausnahmen abgesehen besteht kein Anspruch auf Auszahlung.
Sozialversicherung: Die wesentlichen Ruhensvorschriften für das Krankengeld enthält § 49 Abs. 1 Nr. 3, 3a, 3b und 4 SGB V. § 49 Abs. 3 SGB V schließt darüber hinaus den Anspruch auf einen Krankengeld-Spitzbetrag beim Zusammentreffen mit bestimmten anderen Entgeltersatzleistungen aus (Aufstockungsverbot). Das BSG erkennt Ausnahmen vom Aufstockungsverbot (BSG, Urteil v. 17.2.2022, B 3 KR 9/20 R). Der GKV-Spitzenverband und die Spitzenorganisationen der Kranken- und Unfallversicherung haben dazu das Gemeinsame Rundschreiben vom 7.9.2022 verfasst (GR v. 7.9.2022).
1 Ruhen des Krankengeldes
Der Anspruch auf Krankengeld ruht,
- soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld (Versicherungsfälle bis zum 31.12.2023), Krankengeld der Sozialen Entschädigung (Versicherungsfälle seit dem 1.1.2024, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld, Kurzarbeitergeld oder Qualifizierungsgeld beziehen,
- solange Versicherte Mutterschafts- oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht oder
- soweit und solange Versicherte vergleichbare ausländische Entgeltersatzleistungen beziehen.[1]
Nach dem Wortlaut des Gesetzes (soweit und solange) kann es beim Zusammentreffen von Krankengeld und Versorgungskrankengeld, Krankengeld der Sozialen Entschädigung, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld, Kurzarbeitergeld oder Qualifizierungsgeld zu einem Spitzbetrag kommen, wenn das Krankengeld höher ist als die andere Leistung. Beim Zusammentreffen von Krankengeld mit Mutterschafts- oder Arbeitslosengeld bzw. einer Sperrzeit ruht der Anspruch auf Krankengeld in voller Höhe. Ein Spitzbetrag ist ausgeschlossen.
Krankengeld der Sozialen Entschädigung für ein erkranktes Kind
Ein pflegebedürftiges Kind, das wegen einer anerkannten Schädigungsfolge erkrankt, hat anders als nach dem SGB V einen eigenständigen Anspruch auf Krankengeld der Sozialen Entschädigung.[2] Trifft dieser Anspruch mit dem Anspruch eines Elternteils auf Kinderpflegekrankengeld gegen eine Krankenkasse[3] zusammen, ruht der Anspruch auf das Kinderpflegekrankengeld.[4] Ein Krankengeld-Spitzbetrag ist möglich.
Obwohl ein Zusammentreffen mit bestimmten anderen Entgeltersatzleistungen möglich ist, ist ein Krankengeld-Spitzbetrag dennoch ausgeschlossen, wenn die andere Entgeltersatzleistung aufgrund gesetzlicher Bestimmung abgesenkt ist.[5]
Das Aufstockungsverbot ist anzuwenden, wenn die Regeln über die betreffenden Leistungen gesetzlich geändert und dadurch die Leistungen verringert worden sind, etwa durch eine Senkung des Vomhundertsatzes.[6]
Unterhaltsgeld
Die Regelung zum Ruhen des Krankengeldes während des Bezugs von Unterhaltsgeld sind durch den Wegfall der §§ 153 f. SGB III a. F. obsolet.
2 Übergangsgeld
Übergangsgeld wird u. a. während Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben durch den Rentenversicherungsträger gezahlt.[1] Ein Krankengeld-Spitzbetrag kann nicht gezahlt werden, weil es sich beim Übergangsgeld um eine Entgeltersatzleistung handelt, die aufgrund gesetzlicher Bestimmungen gesenkt ist.[2] Dieses gilt auch für das Übergangsgeld der Unfallversicherung bei Leistungen zur Teilhabe.[3]
Bei freiwillig Versicherten der gesetzlichen Rentenversicherung, die Arbeitseinkommen erzielen und Beiträge zur Rentenversicherung aus der Mindestbeitragsbemessungsgrundlage nach § 167 SGB VI zahlen, führt diese Vorgehensweise allerdings zu unberechtigten Nachteilen. Das Übergangsgeld wird aus 80 % des Einkommens ermittelt, das den vor Beginn der Leistungen für das letzte Kalenderjahr (Bemessungszeitraum) gezahlten Beiträgen zugrunde lag.[4] Es ist somit erheblich geringer als das Krankengeld. Deshalb ist das bei freiwillig Rentenversicherten auf der Basis der Mindestbeitragsbemessungsgrundlage errechnete und gezahlte Übergangsgeld bei gleichzeitig bestehender Arbeitsunfähigkeit durch einen Krankengeld-Spitzbetrag aufzustocken. Um sicherzustellen, dass lediglich die Differenzen aufgrund der gesetzlichen Berechnungsmodalitäten zulasten dieses Personenkreises gehen, ist zur Ermittlung des Krankengeld-Spitzbetrags das Krankengeld zu kürzen. Dies erfolgt, in dem vor Abzug von Beiträgen das Krankengeld um den Betrag der Berechnungsgrundlage des Übergangsgeldes, der sich nach der Anwendung des § 21 Abs. 2 SGB VI ergibt, vermindert wird. Im Ergebnis erhält der Versicherte Leistungen bis zum Übergangsgeld eines Pflichtversicherten, das bei einem vergleichbaren Arbeitsentgelt erzielt worden wäre. Ein freiwillig Versicherter erhält mit der Aufstockung nicht mehr, als er als...
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