LSG Baden-Württemberg Urteil vom 03.11.2020 - L 11 KR 2819/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Vergütungsanspruch für ambulante Operation. Portimplantation zur Vorbereitung einer stationären Chemotherapie. Prüfung wirtschaftlichen Alternativverhaltens. Erbringung als vorstationäre Behandlung. Fehlen einer Verordnung von Krankenhausbehandlung

Leitsatz (amtlich)

Dem vom Krankenhausträger geltend gemachten Vergütungsanspruch für eine im Krankenhaus ambulant durchgeführte Portimplantation zur Vorbereitung einer Chemotherapie kann nicht entgegengehalten werden, dass die Portimplantation als vorstationäre Behandlung hätte erbracht werden müssen (wirtschaftliches Alternativverhalten), wenn es an einer Verordnung von Krankenhausbehandlung fehlt.

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 30.01.2019 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Der Streitwert wird für beide Instanzen auf je 398,80 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin die einer stationär durchgeführten Chemotherapie vorangegangene Portimplantation als ambulante Operation abrechnen darf oder es sich um eine von einer gesonderten Vergütung ausgeschlossene vorstationäre Maßnahme handelt.

Die Klägerin ist Trägerin eines in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommenes, zur Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenes Krankenhaus (§ 108 Nr 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch [SGB V]). Die Beklagte ist als Ersatzkasse eine Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 168 SGB V).

Die bei der Beklagten versicherte, am 1988 geborene A. D. wurde am 13. und 14.05.2013 im Krankenhaus der Klägerin auf Grundlage eines von Dr. K. ausgestellten Überweisungsscheins an „UMM interdiz. TU-Zentrum“ zur kurativen Mit- bzw Weiterbehandlung vom 14.05.2013 vorstellig. Es wurde ein multifokales Sarkom im Bereich der rechten Hüfte bei Zustand nach TEP im Oktober 2012 festgestellt und die zügige Einleitung einer systemischen Chemotherapie für absolut erforderlich gehalten. Es wurde zugleich für den 17.05.2013 die Portanlage und eine anschließende stationäre Chemotherapie ab 22.05.2013 vereinbart. Die Portanlage erfolgte wie geplant ambulant am 17.05.2013. Vom 22.05.2013 bis zunächst 29.05.2013 wurde der erste Chemotherapieabschnitt im stationären Setting durchgeführt. Die weiteren drei Chemotherapieabschnitte erfolgten ebenfalls jeweils stationär bis März 2014. Eine Verordnung von Krankenhausbehandlung lag nicht vor.

Die Klägerin stellte der Beklagten für die ambulante Portimplantation am 17.05.2013 am 27.05.2014 einen Betrag iHv 398,80 € in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Zahlung am 29.05.2014 mit der Begründung ab, dass die Portimplantation zur Vorbereitung der stationären Chemotherapie ab dem 22.05.2013 gedient habe und daher die Kosten mit den Kosten für den stationären Aufenthalt vom 22.05.2013 bis 29.05.2013 abgegolten seien. Die Beteiligten tauschten in der Folgezeit noch Schriftwechsel aus. Die Beklagte blieb bei ihrer Ansicht, die Portimplantation am 17.05.2013 habe nur der Vorbereitung einer einzigen stationären Chemotherapie gedient, die naturgemäß zeitlich unterbrochen stattgefunden habe. Nach Auffassung der Klägerin werden Portimplantationen vor einem stationären Aufenthalt gemäß der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) als ambulante Operation nach § 115b SGB V abgerechnet.

Nachdem sie die Beklagte mit Schreiben vom 07.06.2016, 21.06.2016 und 31.01.2017 erfolglos gemahnt hatte, hat die Klägerin am 18.12.2017 beim Sozialgericht Mannheim (SG) Klage auf Zahlung von 398,80 € nebst Zinsen in Höhe von 5% über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 01.12.2014 erhoben. Die Klägerin hat sich auf den Standpunkt gestellt, nur die nachstationäre Portimplantation könne nicht ambulant abgerechnet werden. Die vorstationäre Portimplantation sei hingegen nicht von der Abrechnung des nachfolgenden stationären Aufenthalts gedeckt. Das BSG gehe in seiner Entscheidung vom 19.04.2016 zum Az B 1 KR 23/15 R davon aus, dass der Vergütungsausschluss für die nachstationäre Behandlung nur insoweit auf ambulante Operationen anwendbar sei, als sich die beiden Regelungen überschnitten. Hier gehe es jedoch um eine vorstationäre Portimplantation.

Die Beklagte hat geltend gemacht, es sei eindeutig eine vorstationäre Behandlung, weil es sich um eine geplante Maßnahme zur Vorbereitung der folgenden stationären Behandlung gehandelt habe. Die stationäre Behandlung würde nicht teurer, wenn alle Maßnahmen während eines Aufenthalts durchgeführt worden wären. Damit sei die vorbereitende Leistung mit der Fallpauschale für die stationäre Behandlung abgegolten.

In der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin die Klage zurückgenommen, soweit sie Zinsen vor dem 10.06.2016 gefordert hatte.

Am 30.01.2019 hat das SG die Beklagte zur Zahlung von 398,80 € nebst Zinsen ab dem 10.06.2016 verurteilt. Die ambulante Portimplantation sei zu Recht nach § 115b SGB V als ambulante Operation du...