Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenübernahme. Kniegelenksystem C-Leg
Orientierungssatz
Der Anspruch auf die Kostenübernahme eines Kniegelenksystems C-Leg (mikroprozessorgesteuertes Einachskniegelenk mit hydraulischer Standphasensicherung und Schwungphasensteuerung) durch die Krankenkasse kommt nur in Frage, wenn der Betroffene in der Lage ist, die Gebrauchsvorteile des C-Leg auch tatsächlich zu nutzen. Demnach kann nur derjenige die Versorgung mit einem C-Leg beanspruchen, der im Alltagsleben hierdurch deutliche Gebrauchsvorteile hat (vgl BSG vom 6.6.2002 - B 3 KR 68/01 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 44).
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte den Kläger mit einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg (mikroprozessorgesteuertes Einachskniegelenk mit hydraulischer Standphasensicherung und Schwungphasensteuerung) zu versorgen hat.
Der ... 1967 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Als Folge einer Arterienverletzung wurde beim Kläger im Mai 1997 eine Amputation im linken Oberschenkel durchgeführt. Der Kläger ist mit einer Oberschenkelprothese (CAT-CAM-Schaft mit 3R80 Kniegelenk der Firma O B versorgt. Er durchläuft derzeit zu Lasten der Bundesanstalt für Arbeit (BA) eine im September 2001 begonnene Ausbildung zum Orthopädiemechaniker, die er voraussichtlich im April 2004 beenden wird.
Am 19. Februar 2001 verordnete der Arzt für Orthopädie Dr. J dem Kläger eine Oberschenkelprothese links mit C-Leg-Kniegelenk und 1C40 Fußsystem. Zusammen mit dieser Verordnung wurde der Beklagten der Kostenvoranschlag der L G Orthopädietechnik Sanitätshaus GmbH (im Folgenden: Sanitätshaus) vom 23. Februar 2001 über insgesamt 45.134,81 DM vorgelegt. Die Beklagte veranlasste die Stellungnahme des Orthopädiemechanikers S vom 14. März 2001, der aufgrund persönlicher Untersuchung des Klägers zu der Einschätzung gelangte, dass der Kläger mit den bisher verfügbaren Möglichkeiten ausreichend und zweckmäßig versorgt sei; die C-Leg-Konstruktion biete demgegenüber keine Vorteile, die die hohen Kosten rechtfertigten.
Mit Bescheid vom 31. März 2001 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers daraufhin mit der Begründung ab, auch mit herkömmlichen Gelenken sei eine zweckmäßige und ausreichende Prothesenversorgung gewährleistet, so dass die deutlichen Mehrkosten für eine Versorgung mit dem C-Leg objektiv nicht gerechtfertigt seien. Im Widerspruchsverfahren verwies der Kläger auf sein Alter von 33 Jahren sowie darauf, dass er aus Russland stamme, der deutschen Sprache noch nicht mächtig sei und versuche, sowohl privat als auch beruflich Fuß zu fassen. Er suche einen Ausbildungsplatz zum Orthopädiemechaniker, wobei er mit einem C-Leg Fähigkeiten erlangen könne, die einem nicht behinderten Menschen nahe kämen. Die Feststellungen des Orthopädiemechanikers S seien unzutreffend, da er Teststrecken mit dem herkömmlichen hydraulischen Kniegelenk wesentlich schlechter absolviert habe als mit dem C-Leg. Auffällig seien Unsicherheiten in der Standphase gewesen, eine geringere Gehgeschwindigkeit, ein undynamischeres Gangbild sowie augenscheinliche Schwierigkeiten beim Treppengehen. Die Voraussetzungen des § 33 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) seien erfüllt, da er erst durch die elektronisch gesteuerte Prothese in die Lage versetzt werde, sein Mobilitätsbedürfnis auszuleben. Dadurch, dass das computergesteuerte Kniegelenk die hydraulische Dämpfung der Kniegelenksbewegung mit einer elektronischen Steuerung verbinde und über diese Elektronik die Hydraulikventile durch Öffnen oder Schließen steuere, entstünden keine unnötigen Belastungen für andere Gelenke, insbesondere nicht für den geschwüranfälligen Schaft. Langfristig würden dadurch Sekundärerkrankungen vermieden. Im Übrigen könne er unter Schonung der übrigen Gelenke und der Wirbelsäule schräge Ebenen und Treppen sicher bewältigen. Anders als ein konventioneller Prothesenträger sei er auch nicht mehr in seiner Gehstrecke eingeschränkt. Zudem könne er sich durch weiteres Bewegungstraining (evtl. Rad fahren) fit halten, wodurch möglichen späteren Herz- und Kreislauferkrankungen vorgebeugt werde. Mit einer Ausweitung des Aktionsradius gehe auch eine psychische Stabilisierung einher. Er legte einen Bericht des Sanitätshauses (ohne Datum) sowie das Schreiben des Dr. J vom 18. Juni 2001 vor. Die Beklagte veranlasste eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), wobei Dr. S ausweislich ihrer Ausführungen vom 17. August 2001 eine Vorstellung beim örtlich zuständigen MDK vorschlug, damit der im Einzelfall bestehende Körperzustand, das Behinderungsbild sowie die Defizite der derzeitigen prothetischen Versorgung in die Beurteilung einbezogen werden könnten. Auf Veranlassung des sodann eingeschalteten Dr. H vom MDK in M zog die Beklagte einen Befund des Sanitätshauses sowie den Befundbericht des Dr. J vom 02. Oktober 2001 bei. In seiner Stellungnahme vom 02. November 2001 befürwortete Dr. H die beantrag...