Entscheidungsstichwort (Thema)
Bewertungsausschuss. Freistellung der fachärztlichen Internisten mit Schwerpunktbezeichnung bzw Nichtfreistellung der Orthopäden mit Schwerpunktbezeichnung vom Praxisbudget. kein Rechtsverstoß. Neubestimmung der Leistungen zur kontinuierlichen Betreuung von Rheumapatienten ab 1.7.2002. Gewährleistung einer sachgerechten inhaltlichen Umschreibung und Bewertung ärztlicher Leistungen durch Bewertungsausschuss. keine flankierenden Bestimmungen durch Bewertungsausschuss bei Erschöpfung des Praxisbudgets. Vorliegen eines besonderen Versorgungsbedarfs zur Erweiterung des Praxisbudgets
Leitsatz (amtlich)
1. Es ist rechtlich nicht zu beanstanden, dass rheumatologisch tätige Orthopäden anders als rheumatologisch tätige Internisten der Budgetierung unterworfen waren.
2. Gebührennummer 16 EBM-Ä ist auch in der vom 1.7.2002 bis 31.3.2005 gültigen Fassung rechtmäßig.
Orientierungssatz
1. Der Bewertungsausschuss hat nicht zuletzt durch die personelle Besetzung mit Ärzte- und Krankenkassenvertretern und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe zu gewährleisten, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung ärztlicher Leistungen erreicht wird.
2. Der Bewertungsausschuss, der bei der Höherbewertung der Ordinationsgebühr ab 1.7.2002 auch zwischen Orthopäden mit rheumatologischem Schwerpunkt und Orthopäden ohne solchen Schwerpunkt unterschieden hatte, war nicht verpflichtet, diese generalisierende Regelung durch flankierende Bestimmungen für den Fall der Erschöpfung der Praxisbudgets zu ergänzen.
3. Ein besonderer Versorgungsbedarf im Sinne des Kap A Abschn I Teil B Nr 4.3 EBM-Ä setzt eine im Leistungsangebot der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung voraus, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis hat (vgl BSG vom 22.3.2006 - B 6 KA 80/04 R = SozR 4-2500 § 87 Nr 12).
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 28.6.2006 wird zurückgewiesen.
Die Kläger tragen auch die Kosten des Berufungsverfahrens als Gesamtschuldner.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren L 5 KA 4288/06 wird auf 4000 € festgesetzt.
Tatbestand
Im Streit ist die Honorierung der Leistungen für die kontinuierliche Betreuung von Rheumapatienten im Quartal 3/02.
Die Kläger, Fachärzte für Orthopädie, der Kläger Nr. 2 mit der Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie, nehmen in Gemeinschaftspraxis an der vertragsärztlichen Versorgung teil, wobei sie im streitigen Quartal - anders als fachärztliche Internisten - der zum 1.7.1997 eingeführten Budgetierung durch Praxis- und Zusatzbudgets unterlagen. Für die kontinuierliche Betreuung von Rheumapatienten konnten sie auf Grund des Urteils des BSG vom 20.1.1999 - B 6 KA 9/98 R bis zum Quartal 2/02 (bis 30.6.2002) - ohne Anrechnung auf das Praxisbudget - die mit 900 Punkten bewertete Gebührennummer 16 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM-Ä a. F. - im folgenden nur EBM -) abrechnen. Bis dahin hatte diese Gebührennummer (soweit hier von Belang) folgenden Wortlaut:
Kontinuierliche Betreuung eines Patienten mit rheumatoider Arthritis (PCP) einschl. Sonderformen oder mit Psoriasis-Arthritis oder mit Kollagenosen durch einen Internisten und/oder einen Orthopäden mit der Schwerpunktbezeichnung "Rheumatologie" ... einmal im Behandlungsfall
Zum 1.7.2002 änderte der Bewertungsausschuss die genannte Gebührennummer insoweit, als nur noch die kontinuierliche Betreuung von Dialyse- und Mukoviszidosepatienten, nicht mehr jedoch die Betreuung von Rheumapatienten erfasst war. Gleichzeitig bewertete er die Ordinationsgebühr (Gebührennummer 1 EBM) für Internisten und Orthopäden mit der Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie neu und hob sie auf einheitlich auf 585 (Mitglieder - M - bzw. Familienversicherte - F -) bzw. 740 Punkte (Rentner) an. Zuvor hatte sie für fachärztliche Internisten 235 Punkte (M/F) bzw. 300 Punkte (Rentner) und für Orthopäden 315 Punkte (M/F) bzw. 510 Punkte (Rentner) betragen. Orthopäden ohne oder nicht mit rheumatologischem Schwerpunkt konnten (ebenfalls ab 1.7.2002) 315 (M/F) bzw. 510 (R) Punkte ansetzen.
Mit Schreiben vom 26.6.2002 beantragten die Kläger, ihr Praxisbudget neu zu berechnen. Zur Begründung führten sie aus, bisher hätten sie den rheumatologischen Mehraufwand über die Gebührennummer 16 EBM außerhalb des Praxisbudgets abrechnen können. Da diese Möglichkeit nunmehr weggefallen sei, müsse das Praxisbudget geändert werden, um die Neuregelungen im EBM entsprechend umzusetzen. Denkbar wäre auch, sie wie die (fachärztlichen) Internisten mit Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie aus der Budgetierung auszunehmen.
Mit Beschei...
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