Entscheidungsstichwort (Thema)
Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren. Erstattungsstreit gem § 105 SGB 10. zuständiger Leistungsträger. gesetzliche Krankenkasse. gesetzliche Unfallversicherung. keine Bindungswirkung der ablehnenden Verwaltungsentscheidung des die Erstattung begehrenden Unfallversicherungsträgers gegenüber der Krankenkasse. Verletztengeld. andauernde Arbeitsunfähigkeit. berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung. Behandlungsbedürftigkeit. mittelbare Folgen eines Arbeitsunfalles gem § 11 Abs 1 SGB 7. Gesundheitsstörungen infolge einer Heilbehandlung. Knieverletzung. Arthroskopie
Leitsatz (amtlich)
Im Erstattungsverfahren einer Berufsgenossenschaft (BG) gegen eine Krankenkasse nach § 105 SGB 10 kommt einem von der BG gegenüber dem Versicherten erlassenen, bestandskräftig gewordenen Verwaltungsakt keine Tatbestandswirkung zu.
Orientierungssatz
1. § 105 SGB 10 erfasst ausschließlich den Verstoß gegen die sachliche/örtliche/funktionale Zuständigkeit, die Leistungserbringung muss aber im Übrigen rechtmäßig sein, so dass diese voll überprüfbar ist und die Beklagte deshalb nur eine objektiv rechtmäßige Leistungsentscheidung der Klägerin hinzunehmen hat.
2. Zur Anerkennung von mittelbaren Unfallfolgen infolge einer durchgeführten Heilbehandlung gem § 11 Abs 1 SGB 7, wenn sich ex post betrachtet herausstellt, dass die Beschwerden nicht auf Unfallfolgen beruhten.
Normenkette
SGB X § 105; SGB VII § 11 Abs. 1, §§ 45-46; SGB V § 11 Abs. 5
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 27.02.2014 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird endgültig auf 12.838,53 € festgesetzt.
Tatbestand
Die klagende Berufsgenossenschaft begehrt von der beklagten Krankenkasse die Erstattung von 12.838,53 € für erbrachte Leistungen (stationäre Krankenhausbehandlung, Heilmittel, Verletztengeld einschließlich Sozialversicherungsbeiträge) an den 1957 geborenen H. W. (im Folgenden: W) im Zeitraum 01.08. bis 28.12.2009.
Der bei der Beklagten krankenversicherte W rutschte nach seinen Angaben am 10.10.2008 im Rahmen seiner bei der Klägerin gesetzlich unfallversicherten Tätigkeit als Maschineneinrichter beim Absteigen von einem Gabelstapler seitlich ab und verdrehte sich das linke Knie. Seine Arbeit setzte W zunächst fort. Den Unfallhergang schilderte er gegenüber der Beklagten wie folgt: “Wegen Ladungssicherung wollte ich vom Stapler absteigen. Dabei bin ich seitlich abgerutscht. Hierbei hat sich das linke Knie verdreht.„ (Fragebogen vom 14.12.2008, Bl 28 der Verwaltungsakte). Am 16.10.2008 suchte er wegen starker Schmerzen im Knie den H-Arzt Dr. K. auf, der den Befund: linkes Kniegelenk deutlich geschwollen, mäßige Ergussbildung, Bandapparat fest, Innenmeniskuszeichen positiv, Außenmeniskuszeichen negativ, Streckung/Beugung 0/0/120° erhob. Ein am gleichen Tag erhobener MRT-Befund (Dr. K.) ergab Grad 3 Läsion des Innenmeniskushinterhorns, einen Schrägriss mit Stufe der Unterfläche, keinen Hinweis auf Kreuzbandruptur und einen normal dicken und unauffällig konfigurierten retropatellaren Knorpel. Dr. K. vergab einen Operationstermin in seiner Gemeinschaftspraxis. Am 06.11.2008 führte dort Dr. E. die erste Arthroskopie durch mit partieller Resektion des Innenmeniskus bei stabilem vorderen Kreuzband und Horizontaleinriss im Innenmeniskushinterhorn. Die pathologische Untersuchung des entnommenen Materials ergab ältere Rupturzeichen entsprechend einer zeitlich fortschreitenden Meniskusruptur auf dem Boden einer leichten degenerativen Meniskopathie.
Wegen weiter bestehender starker Schmerzen erfolgte am 28.11.2008 eine weitere MRT-Untersuchung, bei der Dr. K. eine Teilruptur des vorderen Kreuzbandes distal ansatznah feststellte sowie am Rest des Innenmeniskushinterhorns einen zentralen Schrägriss mit Stufe der Unterfläche, einer Grad 3 Läsion entsprechend sowie Gelenkerguss bei normal dickem, mäßig signalalterierten retropatellarem Knorpel. Am 12.12.2008 erfolgte eine weitere Arthroskopie, bei der Dr. E. eine Teilruptur des vorderen Kreuzbandes ohne klinisch relevante Instabilität sowie eine Ruptur des Hinterhorns mit sichtbarer Einblutung fand und eine Nachresektion des Hinterhorns durchführte.
Nach mehreren phlebologischen Untersuchungen wegen Schmerzen und einer Schwellung im linken Unterschenkel diagnostizierte Dr. H. am 27.01.2009 eine tiefe Unterschenkelvenenthrombose nach Unfall und zwei Arthroskopien.
Der Leiter der Abteilung Rehabilitation und Heilverfahrenssteuerung der B. Unfallklinik (B.-Klinik) L., Dr. K., sah im ausführlichen Krankheitsbericht vom 03.02.2009 mit den Diagnosen Belastungsdefizit nach Kniedistorsion links, tiefe Unterschenkelthrombose links nach Arthroskopie vom 12.12.2008 und vordere Kreuzbandruptur die Indikation zur Durchführung eines stationären Heilverfahrens iS einer BGSW-Maßnahme. Die Schadensanlage, die ...