LSG Baden-Württemberg Urteil vom 23.03.2004 - L 11 KR 4122/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Reutlingen (Entscheidung vom 28.08.2003; Aktenzeichen S 9 KR 2440/01)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 28. August 2003 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darum, ob die Krankenkasse die Kosten für Leistungen der medizinischen Fußpflege zu übernehmen hat.

Der 1939 geborene Kläger ist Mitglied der Beklagten. Er leidet an einer arteriellen Verschlusskrankheit im Stadium II beidseits. Beidseits hat er, zuletzt 1991, bereits mehrere Bypässe an den Beinen erhalten. Er wird marcumarisiert und erhält wegen der prätibialen Ödeme am Unterschenkel wassertreibende Medikamente. Daneben leidet der Kläger unter einer Gonarthrose beidseits und einem Innenmeniskus-Lappenriß links sowie einer degenerativen Innenmeniskusläsion des rechten Kniegelenkes, weshalb im Februar 2000 eine Arthroskopie und Gelenktoilette und im Juni 2001 eine Arthroskopie, Innenmeniskus-Teilresektion und Gelenktoilette links und im Juni 2001 eine Arthroskopie und Innenmeniskus-Resektion rechts durchgeführt wurde. Im Februar 2001 war die Extension/Flexion für das rechte Kniegelenk mit 0/0/120° gemessen worden.

Im Januar 2001 beantragte der Kläger zunächst telefonisch und im Februar 2001 schriftlich unter Bezugnahme auf einen Bericht in der Zeitschrift "Sozialrecht und Praxis, Heft 7/00", wonach medizinische Fußpflege von der Kasse bezahlt werden müsse, eine Kostenzusage für medizinische Fußpflege. Aufgrund seiner Erkrankung und der Tatsache, dass er Marcumar-Patient sei, sei die Notwendigkeit einer medizinischen Fußpflege bei ihm unbestritten. Die von der Beklagten ihm telefonisch erteilte Begründung, dass die medizinische Fußpflege durch einen Arzt erfolgen müsse, sei für ihn nicht nachvollziehbar. Ärzte, darunter auch sein Hausarzt, würden so etwas nicht machen. Hierfür gebe es entsprechende Fachkräfte.

Nachdem die Beklagte den Kläger unter Bezugnahme auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 16.11.1999 - Az: B 1 KR 9/97 R - darauf hingewiesen hatte, sie benötige nähere Angaben dazu, ob beim Kläger aufgrund der bei ihm bestehenden Erkrankung medizinische Fußpflege notwendig sei und sein Arzt diese Leistung nicht vornehmen könne, legte der Kläger ein Attest des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. W., wonach bei ihm die Notwendigkeit der fortlaufenden medizinischen Fußpflege wegen schwerer arterieller Verschlusskrankheit (AVK) beider Beine und Marcumar-Einnahme bestehe, vor.

Mit Bescheid vom 06.04.2001 lehnte die Beklagte die beantragte Kostenzusage für die von einer Fußpflegerin erbrachte medizinische Fußpflege ab. Gemäß § 27 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) hätten Versicherte u.a. Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Zur Krankenbehandlung zähle neben der ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung auch die Versorgung mit Heilmitteln, denen u.a. krankengymnastische Übungen und die physikalische Therapie zuzuordnen seien. Die ärztliche Behandlung werde von Vertragsärzten erbracht. Diese hätten die Richtlinien der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln in der kassenärztlichen Versorgung zu beachten. Dabei sei eine Behandlung durch Fußpflegerinnen nicht vorgesehen. Das BSG habe die medizinische Fußpflege dem Bereich der persönlichen Lebensführung und der Gesunderhaltung zugeordnet. Selbst wenn aufgrund der Erkrankung des Klägers fußpflegerische Maßnahmen nur unter erschwerten Bedingungen durchgeführt werden könnten und er sie bei Vorliegen einer Allgemeinerkrankung nur schwerlich selbst durchführen könne, würden diese Maßnahmen der Körperpflege nicht zu einem Heilmittel, das zu Lasten der Krankenkasse abgerechnet werden könne. Fußpflege gehöre weiterhin zum Eigenverantwortungsbereich des Versicherten. Wenn eine Erkrankung des Fußes vorliege, könne ein Vertragsarzt die Fußpflege unter Beachtung der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln in der kassenärztlichen Versorgung durchführen und entsprechende Gebührenziffern abrechnen.

Seinen dagegen erhobenen Widerspruch begründete der Kläger unter Vorlage eines Attestes des Oberarztes Dr. K., Chirurgische Universitätsklinik und Poliklinik, Abteilung für Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Ulm, wonach bei ihm die Notwendigkeit einer medizinischen Fußpflege auf Dauer bei schwerer AVK, Zustand nach multiplen Bypassanlagen an beiden Beinen und daraus resultierender Notwendigkeit einer Marcumar-Behandlung besteht, damit, § 27 SGB V sei als Ablehnungsgrund nicht geeignet.

Mit Widerspruchsbescheid vom 23.08.2001 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Nach der Entscheidung des BSG vom 16.11.1999 sei die Fußpflege unabhängig von der dadurch abgewendeten Gefahr von Ges...