Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen. Vereinbarung nach § 120 Abs 2 SGB 5. Geltung nur für das jeweilige Bundesland
Orientierungssatz
Die in § 120 Abs 2 S 2 SGB 5 gewählte Formulierung, wonach die Vergütung von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart wird, bezieht sich nur auf das jeweilige Bundesland oder enthält keine mittelbare Geltungsanordnung für Krankenkassen anderer Bundesländer.
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 29.08.2012 wird zurückgewiesen.
Die Klagen des Klägers werden abgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird endgültig auf 226.809,98 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung von Laborleistungen in Höhe von 226.809,98 €, die das klagende Universitätsklinikum (im Folgenden Kläger), auf Überweisung von Ärzten (Belegärzte und niedergelassene Ärzte) und Hebammen für Neugeborene von Versicherten der Beklagten, einer Krankenkasse in Rheinland-Pfalz, ab dem Jahr 2005 erbracht hat.
Durch den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 21.12.2004 (Bundesanzeiger Nr. 60 (S. 4833) vom 31.03.2005) wurde mit Wirkung vom 01.04.2005 das erweiterte Neugeborenenscreening als Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen in die Richtlinien über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres (Kinder-Richtlinien) unter A. Nr. 3 Satz 3 und Anlage 2 der Kinder-Richtlinien aufgenommen. Im Neugeborenenscreening wird auf bestimmte angeborene, in § 5 Abs. 1 der Kinder-Richtlinien genannte Stoffwechsel- und Hormonerkrankungen getestet, bei denen eine Behandlung möglich ist und Folgeschäden durch den Beginn der Behandlung vor Einsetzen der Krankheitserscheinungen vermieden werden können. Nach § 13 der Anlage 2 der Kinder-Richtlinie ist eine Mindestzahl von 50.000 untersuchter Erstscreeningproben innerhalb eines Jahres und in einem Labor Voraussetzung für die Teilnahme am Screening. Das Labor muss für die durchzuführenden Untersuchungen mit den entsprechenden technischen Einrichtungen ausgestattet sein und über qualifiziertes Personal verfügen. Die Genehmigung ist unter bestimmten Auflagen zu erteilen. In der Bundesrepublik Deutschland gibt es 12 Screeninglabors und zwei Screeningzentren. In Rheinland-Pfalz befindet sich kein Screeninglabor und kein Screeningzentrum (Deutsche Gesellschaft für Neugeborenenscreening E.V.; http://www.screening-dgns.de/screeninglabors.php vom 27.09.2016).
Die Hochschulambulanz des Klägers ist gemäß § 117 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur ambulanten ärztlichen Behandlung gesetzlich Krankenversicherter in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang ermächtigt. Sie verfügt über ein Screeninglabor, das die nach den Kinder-Richtlinien erforderliche Genehmigung hat. Die Einsender von Proben bezüglich des Neugeborenenscreenings aus Rheinland-Pfalz werden seit 01.08.2002 ohne verbindliche Vorgabe gebeten, das Neugeborenenscreening beim Kläger durchführen zu lassen (Ergebnisprotokoll der 25/02-Sitzung des Ausschusses für Krankenhausplanung [für Rheinland-Pfalz] am 29.08.2002 TOP 5). Nach dem Ergebnisprotokoll hatte der Kläger angeboten, das gesamte Neugeborenen-Screening für 5,11 € (für die Krankenhäuser) durchzuführen.
Die Landesverbände der Krankenkasse in Baden-Württemberg sowie die (damalige) Bundesknappschaft einerseits und die Universitätskliniken des Landes Baden-Württemberg, unter anderem auch der Kläger, schlossen den Grundvertrag über die Grundlagen der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen vom 14.07.2004 (im Folgenden Grundvertrag). Nach § 2 des Grundvertrages (Geltungsbereich) gelten der Grundvertrag und ergänzende Vergütungsvereinbarungen für die ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung unter anderem für Versicherte der in § 4 Abs. 2 SGB V genannten Krankenkassen (Nr. 1).
Zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen in Baden-Württemberg, u.a. der AOK Baden-Württemberg, sowie der (damaligen) Bundesknappschaft und dem Kläger bestand im Jahr 2005 eine Vereinbarung über die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen des Klägers. Nach deren § 1 Abs. 1 regelt die Vergütungsvereinbarung die Durchführung und die Vergütung von ärztlichen Leistungen des Klägers nach § 120 Abs. 2 SGB V. Die Vergütungsvereinbarung bezieht sich nach § 1 Abs. 2 der Vereinbarung auf die Ermächtigung nach § 117 Abs. 1 SGB V vom 09.10.2002 und den Grundvertrag. Die Vergütungsvereinbarung gilt nach § 1 Abs. 3 der Vereinbarung hinsichtlich der Leistungsentgelte (z.B. Behandlungspauschalen) für die in § 2 Nr. 1 bis 4 des Grundvertrags genannten Personen, hinsichtlich der Obergrenze der Vergütung für die in § 2 Nr. 1 des Grundvertrags ...