Entscheidungsstichwort (Thema)
Erstattungsanspruch der Versorgungsverwaltung gegenüber einer Krankenkasse. Badekur. Zweckidentität der Leistungen. keine identische krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht. Vorrangige Leistung. Stationäre Rehabilitation. Vorsorgemaßnahme
Orientierungssatz
Die bloße allgemeine Zweckidentität einer Leistung nach dem sozialen Entschädigungsrecht (hier: Badekur) und einer Leistung nach dem SGB 5 führt nicht dazu, dass unter dem Blickwinkel des SGB 5 von einer identischen krankenversicherungsrechtlichen Leistungspflicht der Krankenkasse und ihrer Erstattungspflicht gegenüber dem Träger der Kriegsopferversorgung ausgegangen werden muss (vgl BSG vom 30.5.2006 - B 1 KR 17/05 R = SozR 4-3100 § 18c Nr 2).
Normenkette
BVG § 18c Abs. 5 S. 2; SGB V § 23 Abs. 2, 4, § 40
Nachgehend
Tenor
Das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 29. Juni 2010 wird aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert wird auf 593,92 € festgesetzt.
Tatbestand
Der Kläger gewährte als Träger der Kriegsopferversorgung der Ehefrau des Kriegsblinden F H, Frau U H, eine Badekur nach § 12 Abs. 3 Bundesversorgungsgesetz (BVG). Vorausgegangen war eine Untersuchung durch den ärztlichen Dienst des Klägers am 17. März 2008, welcher zu dem Ergebnis gelangte, eine Badekur sei angezeigt und im Sinne von § 12 Abs. 3 BVG erforderlich, um die Fähigkeit zur Pflege des Ehemanns zu erhalten.
Der Kläger bewilligte Frau H mit Bescheid vom 11. April 2008 eine stationäre Behandlung in einer Kureinrichtung (Badekur) für die Dauer von 29 Tagen. Die Kur wurde in der Zeit vom 2. Mai 2008 bis zum 30. Mai 2008 durchgeführt. Laut Kostenaufstellung des “K„ in B entstanden Kosten für Unterbringung und Verpflegung in Höhe von 1.479,24 €, Aufwendungen für Kurmittel in Höhe von 346,40 € sowie ärztliches Honorar in Höhe von 109,23 €.
Mit Schreiben vom 11. April 2008 meldete der Kläger gegenüber der Beklagten deren Mitglied Frau H jedenfalls in dieser Zeit war, einen Ersatzanspruch nach § 18 Abs. 5 BVG “in Höhe des Betrages der Aufwendungen, die Sie für denselben Zweck als Leistung zu gewähren hätten„ an.
Die Beklagte antwortet mit Schreiben vom 11. April 2008, bei Frau H seien grundsätzlich die Leistungsvoraussetzungen für die Gewährung einer Rehabilitationsmaßnahme gegeben.
Am 10. September 2008 forderte der Kläger die Beklagte auf, die Kosten zu benennen, welche diese nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) gewährt hätte und bat um Überweisung des Betrages. Die Beklagte bat den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg (MDK) mit Schreiben vom 16. September 2008 um Beantwortung der Fragen, ob alle am Wohnort möglichen Rehabilitationsmaßnahmen ausgeschöpft worden seien, die Maßnahmen auch am Wohnort hätten durchgeführt werden können, die Rehabilitationsmaßnahme, für welche die Erstattung begehrt werde, medizinisch indiziert gewesen sei sowie ob - sofern medizinische Indikation unterstellt werde - diese Maßnahmen stationär hätte erbracht werden müssen oder ob eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme ausgereicht hätte. Der MDK antwortete unter dem 1. November 2008, es sei keine ambulante Reha-Maßnahme am Wohnort erforderlich gewesen. Die (tatsächlich) durchgeführten Maßnahmen hätten in dieser kompakten und synergetischen Form nicht am Wohnort durchgeführt werden können. Eine Reha-Maßnahme sei nicht indiziert gewesen. Indiziert sei vielmehr eine ambulante Vorsorge am Kurort nach § 23 Abs. 2 SGB V gewesen, warum eine stationäre Unterbringung stattgefunden habe, sei “medizinisch nicht eruierbar (Alter? Verminderte Sehkraft?)„.
Die Kostenanforderung der Klägerin beantwortete die Beklagte mit Schreiben vom 6. November 2008: die relevanten Aufwendungen betrügen für Kurmittel 269,87 Euro, Unterkunft und Verpflegung 273,00 € sowie Arztkostenpauschale 51,05 €, insgesamt 593,92 E.
Sie fragte dann mit Schreiben vom 18. März 2009 beim MDK nach, ob die Maßnahme allein zur Erhaltung der Pflegefähigkeit erforderlich gewesen sei. Dieser antwortete unter dem 25. März 2009, entsprechend der ärztlichen Befunderhebung und Beurteilung sei die Maßnahme nach BVG zur alleinigen “Erhaltung der Fähigkeit zur Pflege des Beschädigten„ erforderlich geworden. Insofern sei dies der maßgebliche Ansatz der Maßnahme gewesen.
Die Beklagte teilte daraufhin mit Schreiben vom 27. März 2009 dem Kläger mit, eine Erstattung sei nicht möglich. Die Leistungserbringung sei zu Recht in voller Höhe zu Lasten des Versorgungsamtes erfolgt.
Der Kläger hat am 13. Oktober 2009 Klage beim Sozialgericht Berlin (SG) erhoben. Alleinige Voraussetzung für den Erstattungsanspruch nach § 18c Abs. 5 Satz 2 BVG sei im Falle der Gewährung einer Badekur nach § 12 Abs. 3 BVG, dass der öffentlich-rechtliche Leistungsträger, der die Kurleistung nicht erbracht habe, zur Kostenbeteiligung oder Kostenübernahme für Maßnahmen verpflichtet gewesen wäre, die nach Art und W...
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