Entscheidungsstichwort (Thema)
Fachambulanz mit Dispensaireauftrag. Vergütung von ambulant erbrachten Leistungen durch Krankenkasse. keine notwendige oder einfache Beiladung der betroffenen Krankenkasse
Leitsatz (amtlich)
Leistungen einer in der Trägerschaft einer Hochschule befindlichen Fachambulanz nach § 311 Abs 2 SGB 5 sind seit dem 1.1.2003 nicht mehr durch die Kassenärztliche Vereinigung, sondern durch die Krankenkasse zu vergüten.
Orientierungssatz
Bei einem Rechtsstreit über die Vergütung von ambulant erbrachten Leistungen einer in der Trägerschaft einer Hochschule befindlichen Fachambulanz mit Dispensaireauftrag ist die betroffene Krankenkasse nicht notwendig und auch nicht einfach beizuladen.
Normenkette
SGB V § 311 Abs. 2, § 117 Abs. 1, § 120 Abs. 2 S. 1; SGG § 75 Abs. 2
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 12. November 2008 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt eine höhere Vergütung für von ihr im Jahre 2003 ambulant erbrachte Leistungen.
Die klagende C, eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, ist Trägerin mehrerer Fachambulanzen mit Dispensaireauftrag, welche ihren Teilnahmestatus an der vertragsärztlichen Versorgung aus § 311 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ableiten. Entsprechend einer Vereinbarung der Beklagten mit den B Krankenkassen(-verbänden) vom 19. Juni 1997 vergütete sie die ambulant erbrachten Leistungen dieser Fachambulanzen, auch der hier allein betroffenen Fachambulanz für pädiatrische Nephrologie (Arztnummer 72 75603), seit 1998 mit einer Pauschale von umgerechnet 40,65 Euro pro Behandlungsfall. Die Klägerin ist der Auffassung, diese Leistungen seien entsprechend einer Entscheidung der Schiedsstelle für die Festsetzung von Krankenhauspflegesätzen vom 13. Februar 2004 mit einem Pauschalbetrag von 55,96 Euro pro Behandlungsfall zu vergüten. Die Widersprüche der Klägerin gegen die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I/03 bis IV/03 sowie die Klage blieben erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 29. August 2006, Urteil vom 12. November 2008).
Das Sozialgericht hat seine Entscheidung auf § 120 Abs. 1 und 3 SGB V in der seit dem 01. Januar 2003 geltenden Fassung (neue Fassung - nF) sowie das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 26. Januar 2000 (Az: B 6 KA 47/98 R, veröffentlicht in juris) gestützt. Der vom BSG in dieser Entscheidung aufgestellte Grundsatz, dass die Vergütung der von einer Hochschule getragenen Einrichtung nach § 311 SGB V der Vergütung der Polikliniken folge, könne jedoch nicht auf die seit dem 01. Januar 2003 geltende Rechtslage übertragen werden. Zum einen habe das BSG lediglich über die Anwendung des Investitionskostenabschlags entschieden, zum anderen - und dies sei entscheidend - stehe der Übertragung die fehlende Beteiligung der Beklagten an der Entscheidungsfindung über die Höhe der Fallpauschalen entgegen. Denn unstreitig sei die Vergütung der Fachambulanz für pädiatrische Nephrologie aus der Gesamtvergütung zu zahlen. Vereinbarungen oder Beschlüsse nach § 120 Abs. 2 und 4 SGB V nF entfalteten im Verhältnis der Klägerin zur Beklagten keine Wirkung. Die Vergütung der Fachambulanz für pädiatrische Nephrologie erfolge daher in entsprechender Anwendung des § 120 Abs. 1 und 3 SGB V nF, für die nach wie vor die Vereinbarung der Beklagten mit den Krankenkassen(-verbänden) vom 19. Juni 1997 gelte.
Gegen dieses ihr am 26. November 2008 zugestellte Urteil richtet sich die am 29. Dezember 2008 (Montag) eingelegte Berufung der Klägerin, zu deren Begründung sie ihr bisheriges Vorbringen zur Anwendbarkeit des Schiedsstellenspruchs vom 13. Februar 2004 wiederholt.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 12. November 2008 und die die Fachambulanz für pädiatrische Nephrologie (Arztnummer 72 75603) betreffenden Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I/03 bis IV/03 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. August 2006 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, weitere 18.356,69 Euro (auf der Grundlage einer Fallpauschale von 55,96 Euro) zu zahlen,
hilfsweise,
die in der Anlage zum Schriftsatz vom 25. Februar 2011 aufgeführten Krankenkassen beizuladen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. § 120 Abs. 2 Satz 1 SGB V nF sei auf die Vergütung der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V nicht anzuwenden. Die Leistungen seien nach wie vor aus der Gesamtvergütung zu honorieren. Aus diesem Grunde seien bei der Änderung des § 120 Abs. 2 SGB V die Gesamtvergütungen auch nicht um den Leistungsanteil der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V bereinigt worden, sondern nur um den Leistungsanteil der gemäß § 117 Abs. 1 SGB V ermächtigten Hochschulambulanzen sowie der psychotherapeutischen Ambulanzen gemäß § 117 Abs. 2 SGB V.
Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen s...
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