Entscheidungsstichwort (Thema)
Praxisbesonderheiten. keine Überschreitung des Fallwertes aufgrund einer für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung, Augenhintergrunduntersuchung. augenarzttypische Leistung. Operationsschwerpunkt. außerbudgetäre Vergütung
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 16. Oktober 2019 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte dem Kläger aufgrund von Praxisbesonderheiten ein höheres Honorar für die Quartale I bis IV 2016 zu gewähren hat.
Der Kläger ist als Facharzt für Augenheilkunde an den Standorten S und L jeweils mit einem halben Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er hat einen operativen Praxisschwerpunkt.
Für die augenchirurgische Versorgung in Brandenburg schloss die Augenärztegenossenschaft Brandenburg e.G. mit den Krankenkassen Verträge zur integrierten Versorgung (IV-Verträge) ab, über welche der Kläger ambulante Operationen direkt mit den Krankenkassen abrechnen kann, z.B. Katarakt (Grauer Star)-Operationen gegenüber der AOK.
Vor und nach einer Augenoperation sind engmaschige binokulare Untersuchungen des gesamten Augenhintergrundes in Mydriasis (Weitstellung der Pupille) erforderlich, die bis zum 28. postoperativen Tag in der in den IV-Verträgen geregelten Vergütung enthalten sind. Abgesehen davon sind diese - auch im nichtoperativen Bereich üblichen - Augenhintergrunduntersuchungen im vertragsärztlichen Vergütungssystem über die Gebührenordnungsposition (GOP) 06333 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) abzurechnen.
Für das Jahr 2016 ergingen für den Standort Stahnsdorf folgende Honorarbescheide, mit der u.a. die GOP 06333 wie folgt vergütet wurde:
|
Quartal |
I/2016 |
II/2016 |
III/2016 |
IV/2016 |
Honorarbescheid |
28.07.2016 |
27.10.2016 |
26.01.2017 |
27.04.2017 |
Bruttohonorar |
98.785,33 € |
102.446,61 € |
90.991,04 € |
83.857,42 € |
Anzahl abgerechneter GOP 06333 |
2.783 |
2.988 |
2.624 |
2.566 |
Wert je 06333 |
5,32 € |
5,32 € |
5,32 € |
5,32 € |
Abgerechnet (Quotient) (06333) |
14.805,56 € |
15.896,16 € |
13.959,68 € |
13.651,12 € |
Anerkannt nach RLV (06333) |
6.400,90 € |
6.872,40 € |
6.323,84 € |
6.286,70 € |
Überschreitung RLV (06333) |
8.404,66 € |
9.023,76 € |
7.635,84 € |
7.364,42 € |
Überschreitung quotiert (06333) |
3.673,56 € |
2.061,72 € |
3.175,04 € |
3.361,46 € |
Vergütung insgesamt (06333) |
10.074,46 € |
8.934,12 € |
9.498,88 € |
9.648,16 € |
Differenz |
4.731,10 € |
6.962,04 € |
4.460,80 € |
4.002,96 € |
Gegen diese Bescheide legte der Kläger jeweils Widersprüche ein mit der Bitte um Prüfung von Praxisbesonderheiten. Im Vergleich zu den nicht operativ tätigen Augenärzten müsse er die GOP 06333 aufgrund seines operativen Praxisschwerpunktes sehr viel häufiger abrechnen. Eine gesonderte Arztgruppe der operativ tätigen Augenärzte gebe es im Rahmen der Zuweisung des Regelleistungsvolumens (RLV) nicht.
Die Beklagte wies sämtliche Widersprüche durch den Widerspruchsbescheid vom 26. Oktober 2017 zurück. Bei der binokularen Untersuchung handele es sich um eine augenarzttypische Leistung. Daher liege keine Praxisbesonderheit vor.
Hiergegen hat der Kläger am 30. November 2017 Klage erhoben. Die erhöhte Abrechnungshäufigkeit des GOP 06333 hänge mit den speziellen Leistungen in Form von ambulanten Operationen zusammen, die eine besondere Praxisausstattung erforderten. Nur ca. 5 % der in Brandenburg zugelassenen Augenärzte würden intraoculare Operationen wie z.B. die Katarakt-Operationen erbringen. In den streitigen Quartalen entfalle beim Kläger ein überwiegender Anteil der Gesamtvergütung auf ambulante Operationen (I/2016: 55 %, II/2016: 61 %, III/2016: 50 %, IV/2016: 49 %). Er erbringe an beiden Standorten insgesamt ca. 3.000 Operationen jährlich und versorge damit im Rahmen der Nachsorge das ca. 10-fache eines durchschnittlichen, nicht-operativ tätigen Augenarztes. Dass der Kläger überwiegend operativ tätig werde, lasse sich nicht anhand der Fallzahlen ablesen, da die Abrechnung und Vergütung aufgrund des IV-Vertrags nicht gegenüber der Beklagten erfolge, sondern direkt mit den Krankenkassen durchgeführt werde. Die Vergütung über den IV-Vertrag umfasse aber nur die Operation selbst und die erforderlichen Nachuntersuchungen bis zum 21. postoperativen Tag. Auch nach dem 28. Tag seien Nachuntersuchungen aber wegen eines erhöhten Risikos der Netzhautablösung, der intraokularen Entzündung des Glaskörpers und einer Augenvenenthrombose häufiger erforderlich.
Mit Urteil vom 16. Oktober 2019 hat das Sozialgericht Potsdam die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Eine Anerkennung von Praxisbesonderheiten sei von der Beklagten zu Recht abgelehnt worden. Die Regelung des § 14 Abs. 3 des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) sei nicht zu beanstanden und auch sachgerecht. Die GOP 06333 sei nicht als eine spezialisierte Leistung der Arztgruppe des Klägers anzusehen. Als Praxisbesonderheiten anzuerkennende Leistungen zeichneten sich dadurch aus, dass...