LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 28.05.2009 - L 1 KR 146/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Gewährung eines Zuschusses nach § 39a Abs 2 SGB 5. Verwaltungsakt. Rahmenvereinbarung zwischen Spitzenverbänden der Krankenkassen und Spitzenorganisationen der ambulanten Hospizdienstes verstößt teilweise gegen § 39a SGB 5. vollständige Ausschöpfung der Subventionierung. angemessener Zuschuss zu den Personalkosten. Zulässigkeit der Verpflichtungsklage

Leitsatz (amtlich)

1. Die Gewährung eines Zuschusses nach § 39a Abs 2 SGB 5 erfolgt im Über-/Unterordnungsverhältnis Krankenkasse zu ambulantem Hospizdienst durch Verwaltungsakt.

2. Die Rahmenvereinbarung zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und den mit der Interessenwahrnehmung beauftragten Spitzenorganisationen der ambulanten Hospizdienste zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit vom 3.9.2002 verstößt in ihrem § 6 Abs 2 gegen § 39 a Abs 2 S 4 und 5 SGB 5.

3. § 39a Abs 2 S 5 SGB 5 verlangt für den Regelfall eine vollständigen Ausschöpfung der Subventionierung.

4. § 39 a Abs 2 S 1 und 5 SGB 5 räumt im Jahr 2005 dem einzelnen ambulanten Hospizdienst ein subjektives Recht auf eine Subvention als angemessenen Zuschuss zu den notwendigen Personalkosten in der Höhe ein, dass abgesehen von Ausnahmefällen die Krankenkasse pro Versicherten 0,30 € zahlen muss.

Orientierungssatz

Bei einem Rechtsstreit über die Höhe eines weiteren Förderungsbetrages für Hospizeinrichtungen ist (nur) die Verpflichtungsklage und nicht die echte Leistungsklage zulässig.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 17.02.2010; Aktenzeichen B 1 KR 15/09 R)

Tenor

Unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Berlin vom 13. März 2008 wird die Beklagte verpflichtet, unter Abänderung der Bescheide vom 8. März 2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12. März 2009, über den Anspruch des Klägers auf Förderung nach § 39 a Abs. 2 SGB V für das Kalenderjahr 2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger und die Beklagte je zur Hälfte.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Höhe des Zuschusses für zwei vom Kläger betriebene Hospize für ambulante Hospizdienste für das Jahr 2005. Es handelt sich aus Sicht beider Beteiligten um ein Musterverfahren zur Klärung grundsätzlicher Fragen, die alle Hospizbetreiber und Krankenkassen zumindest in Berlin betrifft.

Nach § 39 a Abs. 2 Sozialgesetzbuch 5. Buch (SGB V) haben die Krankenkassen ambulante Hospizdienste zu fördern, die für Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung und keiner stationären oder teilstationären Versorgung in einem Hospiz bedürfen, qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleitung in deren Haushalt oder Familie erbringen. § 39 a Abs. 2 Satz 2 ff. SGB V in der hier maßgeblichen vom 1. Januar 2002 bis 31. März 2007 geltenden Fassung lautet wie folgt:

Die Krankenkasse hat ambulante Hospizdienste zu fördern, die für Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung und keiner stationären oder teilstationären Versorgung in einem Hospiz bedürfen, qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleitung in deren Haushalt oder Familie erbringen. Voraussetzung der Förderung ist außerdem, dass der ambulante Hospizdienst

1. mit palliativ-medizinisch erfahrenen Pflegediensten und Ärzten zusammenarbeitet sowie

2. unter der fachlichen Verantwortung einer Krankenschwester, eines Krankenpflegers oder einer anderen fachlich qualifizierten Person steht, die über mehrjährige Erfahrung in der palliativ-medizinischen Pflege oder über eine entsprechende Weiterbildung verfügt und eine Weiterbildung als verantwortliche Pflegefachkraft oder in Leitungsfunktionen nachweisen kann.

Der ambulante Hospizdienst erbringt palliativ-pflegerische Beratung durch entsprechend ausgebildete Fachkräfte und stellt die Gewinnung, Schulung, Koordination und Unterstützung der ehrenamtlich tätigen Personen, die für die Sterbebegleitung zur Verfügung stehen, sicher. Die Förderung nach Satz 1 erfolgt durch einen angemessenen Zuschuss zu den notwendigen Personalkosten, der sich insbesondere nach dem Verhältnis der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen zu der Zahl der Sterbebegleitungen bestimmt. Die Ausgaben der Krankenkassen für die Förderung nach Satz 1 sollen insgesamt im Jahr 2002 für jeden ihrer Versicherten 0,15 Euro umfassen und jährlich um 0,05 Euro bis auf 0,40 Euro im Jahr 2007 ansteigen; dieser Betrag ist in den Folgejahren entsprechend der prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 des Vierten Buches anzupassen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren mit den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten Hospizdienste maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit.

Zur Regelung der Förderung der ambulanten Hospizarbeit schlossen die Spitzenverbände der Krankenkassen und d...