LSG für das Saarland Urteil vom 28.10.2016 - L 3 KA 26/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütung vertragsärztlicher Leistungen. Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung. zuständige Kassenärztliche Vereinigung bei gesetzlich Krankenversicherten mit Wohnsitz im Ausland

Orientierungssatz

Als Sitz der Krankenkasse iS von § 4 Anlage 21 BMV-Ä ist ausschließlich der satzungsmäßige Sitz der Krankenkasse nach § 194 Abs 1 Nr 1 SGB 5 zu verstehen. Ein Abstellen auf die Verwaltungsbinnenstruktur ist nicht möglich.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 24.01.2018; Aktenzeichen B 6 KA 43/16 R)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 15.10.2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Restzahlung eines morbiditätsbedingten Gesamtvergütungsbetrages in Höhe von insgesamt 5.108.399,30 €.

Im März 2012 fusionierten die AOK für das Saarland sowie die AOK Rheinland-Pfalz zur AOK Rheinland-Pfalz/Saarland (= der Beklagten); nach der Satzung der Beklagten befindet sich ihr Sitz in ... in Rheinland-Pfalz und damit im Bezirk der Beigeladenen.

Mit den Honorarabrechnungen vom 28.11.2012, 28.02.2013, 24.05.2013, 05.09.2013, 25.11.2013, 14.02.2014 und 28.05.2014 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten Restzahlungen für Honorare aus den Quartalen 2/2012 bis 4/2013 geltend, die von der Beklagten jeweils unter Hinweis darauf, dass die Versicherten mit Wohnsitz im Ausland nunmehr dem KV-Bezirk der Beigeladenen zugeordnet worden seien, wie folgt gekürzt wurden:

Quartal	angefordert	zugebilligt	Differenz
2/2012	2.525.994,54	1.502.310,07	1.023.684,47
3/2012	2.528.086,14	1.180.323,16	1.347.762,98
4/2012	2.797.898,97	1.434.659,86	1.363.239,11
1/2013	3.881.333,83	2.559.736,37	1.321.597,46
2/2013	4.434.802,70	3.663.948,19	770.854,51
3/2013	3.891.780,01	3.522.668,14	369.111,87
4/2013	3.826.058,92	3.419.736,74	406.322,18
Summe	23.885.955,11	17.283.382,53	6.602.572,58

Mit ihrer am 03.02.2014 erhobenen Klage hat die Klägerin zunächst rückständige Beträge auf die Gesamtvergütung für die Quartale 2/2012 bis 2/2013 geltend gemacht; mit Schriftsätzen vom 01.04.2014 und 08.10.2014 hat sie die Klage dann auf die Quartale 3/2013 und 4/2013 erweitert. Hierbei machte die Klägerin nur die von der Beklagten einbehaltenen Kürzungsbeträge im Bereich der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, nicht hingegen die Kürzungsbeträge außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (EGV-Leistungen), zuzüglich von Abzugsbeträgen für Selbstverwaltungskosten geltend, so dass sich ein Gesamtnachzahlungsbetrag in Höhe von 5.108.399,30 € ergab, der sich im Einzelnen wie folgt zusammensetzt:

Quartal	Rechnungskorrektur der Beklagten	Abzüge gem. Selbstverwaltungskosten	Saldo
2/2012	1.023.684,47	1.740,26	1.025.424,73
3/2012	986.774,54	2.291,19	989.065,73
4/2012	991.038,24	2.317,50	993.355,74
1/2013	938.731,14	2.246,71	940.977,85
2/2013	381.514,52	1.310,45	382.824,97
3/2013	369.111,87	627,49	369.739,36
4/2013	406.320,19	690,74	407.010,92
Summe	5.097.174,96	11.224,34	5.108.399,30

Zur Begründung hat die Klägerin u.a. vorgetragen, im Zuge der Fusion der AOK für das Saarland mit der AOK Rheinland-Pfalz im März 2012 und der Festlegung des Sitzes der fusionierten Krankenkasse in ... ordne die Beklagte nunmehr ihre Versicherten mit Auslandswohnsitz, d.h. mit Wohnsitz außerhalb des Staatsgebietes der Bundesrepublik Deutschland, der Gesamtvergütung zu, die an die Beigeladene zu entrichten sei, was zu systemwidrigen Verlagerungseffekten bei der Berechnung der Gesamtvergütung insofern führe, als bei der Berechnungsformel zur morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nunmehr ab dem Quartal 2/2012 nur der Faktor “aktuelle Versichertenzahl„ um die Anzahl der versicherten Wohnausländer bereinigt werde, ohne dass dies bei dem Berechnungsfaktor “Ausgangsbetrag = Leistungsbedarf 2008 in Punkten/Versicherte 2008„ berücksichtigt werde. Dabei sei entscheidend zu berücksichtigen, dass Wohnausländer im Vergleich zu Versicherten mit Wohnsitz im Saarland vertragsärztliche Leistungen insgesamt in einem deutlich niedrigeren Umfang in Anspruch genommen hätten. Auch ergebe sich bereits dem Grunde nach keine Rechtfertigung für die Zuordnung der Wohnausländer zu Gunsten der an die Beigeladene zu zahlenden Gesamtvergütung. Die im Saarland erfolgende Versorgung der Versicherten der Beklagten mit einem Auslandswohnsitz stelle sich für die Klägerin als bereichseigene Kassenleistung dar, zumal bei der Beklagten für die beiden Landesdirektionen Bezirk Saarland und Bezirk Rheinland-Pfalz zwei unterschiedliche Vertragskassennummern sowie zwei Institutionskennzeichen bestünden, so dass Nr. 1.1.1 der Richtlinien zum Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ-RL) gelte. Somit sei für die Abrechnung der Wohnausländer der bereichseigenen Beklagten, mithin der Bezirksdirektion Saa...