LSG Niedersachsen-Bremen Beschluss vom 10.07.2017 - L 16 KR 13/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Sachleistungsanspruch. Operation zur Bauchdeckenstraffung und Narbenkorrektur mit Fettunterspritzung

Orientierungssatz

Zum Anspruch auf Gewährung einer Operation zur Bauchdeckenstraffung und einer Narbenkorrektur mit Fettunterspritzung im Wege der Sachleistung.

Tenor

Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom 17. November 2016 wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Gewährung einer Operation zur Bauchdeckenstraffung und eine Narbenkorrektur mit Fettunterspritzung.

Der im Jahre 1964 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Bei einer Körpergröße von 174 cm besteht gegenwärtig ein Gewicht von ca. 85 kg. Bei einem Zustand nach Aortenklappenersatz im Jahre 2007 und Adipositas mit einem damaligen Spitzengewicht von 165 kg wurde im Jahre 2013 eine Schlauchmagenoperation durchgeführt. Infolgedessen kam es zu einem massiven Gewichtsverlust. Seit dem Jahre 2014 ist das Gewicht stabil.

Am 24. Juni 2015 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Operation zur Bauchdeckenstraffung und die Fettunterspritzung der Operationsnarbe auf dem Brustbein. Zur Begründung führte er aus, dass er insgesamt 82 kg an Gewicht verloren habe. Er würde psychisch sehr stark unter seinem derzeitigen Aussehen leiden, so dass er sich nirgends mit freien Oberkörper zeige möge. Außerdem würden ihn die “Krater in der Narbe„ täglich an die Herzoperation erinnern, mit der er einfach keinen Frieden schließen könne. Beigefügt war ein Attest der Allgemeinmedizinerin D., die aufgrund der psychischen Probleme eine Bauchdeckenstraffung für medizinisch notwendig erachtete. Beigefügt war ferner eine Fotodokumentation mit der erläuternden Aufschrift “Namensänderung Dezember 2015 durch Adoption„. In einem weiteren Bericht des E. Klinikums F. vom 18. Juni 2015 wurde ebenfalls eine Therapieempfehlung für eine Abdominoplastik mit gleichzeitiger Narbenkorrektur des Brustbeins mit Eigenfetttransplantation ausgesprochen.

Die Beklagte beauftrage den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der sozialmedizinischen Begutachtung. Hierüber informierte sie den Kläger mit Schreiben vom 2. Juli 2015 und bat um Vorlage einer weiteren Fotodokumentation vom Brustbein vorne und Abdomen seitlich. Nach Eingang der Unterlagen leitete sie diese an den MDK weiter und informierte den Kläger mit Zwischennachricht vom 17. Juli 2015. Den vorgesehenen Untersuchungstermin beim MDK konnte der Kläger aufgrund einer Geschäftsreise nicht wahrnehmen. Die Beklagte teilte ihm durch Schreiben vom 4. August 2015 mit, dass eine Entscheidung über den gestellten Antrag innerhalb der gesetzlichen 5-Wochenfrist nicht möglich sei, weil der Termin des MDK zur persönlichen Begutachtung aufgrund der Geschäftsreise nicht wahrgenommen werden konnte. Es werde ein neuer Termin vereinbart.

Mit Gutachten vom 23. September 2015 (Untersuchungstag: 21. September 2015) wurde ausgeführt, dass aus chirurgischer Sicht eine Kostenübernahme bei den vorliegenden Befunden nicht empfohlen werden könne. Es habe sich eine reizlose Narbenbildung im Bereich des Sternums nach Sternotomie mit zwei verbreiterten Narbenbereichen ohne wesentliche Fixierung  auf der Unterlage und ohne entstellende Wirkung in normaler Alltagskleidung gefunden. Weiterhin habe sich eine deutliche Bauchfettschürze mit Überhang über beide Leisten ohne darunter gelegene Hautveränderungen gezeigt, insbesondere Zeichen einer chronischen Dermatitis seien nicht erkennbar. In normaler Alltagskleidung sei eine Entstellung nicht erkennbar. Bei den alltagsrelevanten Belastungen wie gehen, stehen oder sitzen sei keine mechanische Irritation erkennbar. Eine psychotherapeutische Behandlung fände derzeit nicht statt.

Mit Bescheid vom 29. September 2015 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Hierzu stützte sie sich auf die Ausführungen des MDK und führte aus, dass keine Erkrankung im Sinne des Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) vorliege.

Der Kläger erhob Widerspruch und trug vor, dass die Hautüberschüsse laufend entzündet seien. Durch die überschüssige Haut würden an mehreren Stellen wundgeriebene Ekzeme entstehen, die durch das Scheuern von Haut an Haut und an Kleidung verursacht würden. Durch den massiven Gewichtsverlust sei ein entstellender Weichteilüberschuss entstanden, der einer operativen Korrektur bedürfe. Nur so sei wieder ein ästhetisches Körperbild herzustellen. Im Übrigen greife nach seiner Ansicht die Genehmigungsfiktion aus § 13 Abs 3a SGB V. Die Beklagte beauftragte sodann erneut dem MDK mit der Begutachtung und teilte dies dem Kläger mit Schreiben vom 6. Oktober 2015 mit. Mit Stellungnahme vom 29. Oktober 2015 führte der MDK aus, dass Atteste über die Behandlung von Hauterkrankungen nicht vorhanden seien. Bei der Untersuchung seien sie von dem Kläger  auch nicht genannt worden. Auch auf der Fotodokumentation seien Veränderungen der Haut ...