LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 14.08.2003 - L 16 KR 22/99

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 04.11.1998; Aktenzeichen S 4 KR 118/97)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 24.11.2004; Aktenzeichen B 3 KR 16/03 R)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten zu 1), 2), 4), 5), jetzt 8), 9) und 10) wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 04. November 1998 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Festsetzung von Festpreisen für Stomaartikel gemäß § 36 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) ab 01.08.1997.

Die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Verbände der Ersatzkassen haben auf der Grundlage des durch die Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 36 Abs. 1 und Abs. 4 SGB V verabschiedeten Festbetragsgruppensystems für Stomaartikel vom 05.02.1996 und des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 128 SGB V - Produktgruppe Stomaartikel - am 21.07.1997 für das Land Nordrhein-Westfalen Festbeträge beschlossen. Die mit einer Rechtsmittelbelehrung versehene Festsetzung wurde im Bundesanzeiger Nr. 140 vom 31.07.1997, S. 9526 und S. 9527, veröffentlicht.

Gegen diese Festsetzung haben die Kläger zu 1) bis 5) am 05.08.1997 Klage erhoben. Die Rechtsgrundlage der Festbetragsfestsetzung in den §§ 35, 36 SGB V sei mit dem Grundgesetz unvereinbar. Das Bundessozialgericht habe mit Beschlüssen vom 14.06.1995 - 3 RK 20/94, 3 RK 21/94, 3 RK 23/94 - die Verfahren nach Art. 100 Grundgesetz ausgesetzt. Es solle eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts dazu eingeholt werden, ob § 36 i.V.m. § 35 SGB V hinsichtlich der Festsetzung von Festbeträgen für Hilfsmittel deswegen gegen die Prinzipien der Rechtsstaatlichkeit und Demokratie (Art. 20 Grundgesetz), gegen Art. 80 Grundgesetz und gegen Art. 12 Grundgesetz verstoße, weil die Festsetzung nicht durch dazu legitimierte Rechtssetzungsorgane, sondern durch Verwaltungsbehörden erfolge. Die Kläger haben sich den Rechtsausführungen des vorlegenden Senats angeschlossen. Ferner haben sie geltend gemacht, die konkrete Festbetragsfestsetzung verstoße gegen Verfahrensvorschriften. Nach § 36 SGB V sei den Verbänden der betroffenen Heilmittelerbringer vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben und die Stellungnahmen seien in die Entscheidungen einzubeziehen. Die Landesarbeitsgemeinschaft der Kläger habe ausdrücklich mit Schreiben vom 09.04.1997 eine mündliche Anhörung gewünscht und beantragt. Die Verbände der Krankenkassen in Nordrhein-Westfalen hätten in ihrer Besprechung am 24.06.1997 jedoch lediglich nach nochmaliger Prüfung der Marktlage andere als die in die Anhörung gegebenen Festbeträge für einzelne Festbetragsgruppen festgesetzt. Die Beklagten hätten sich damit über die Argumente der Klägerinnen vollständig hinweggesetzt, ohne hierfür eine Begründung abzugeben. Anzugreifen sei ferner die Gruppeneinteilung als solche. Denn nach § 36 Abs. 1 SGB V seien bei der Festbetragsfestsetzung in ihrer Funktion gleichartige und gleichwertige Mittel in Gruppen zusammenzufassen. Mit der hier angegriffenen Gruppeneinteilung und Festbetragsfestsetzung werde aber übersehen, dass bei der Stomaversorgung weitere Leistungen notwendig würden, die nicht festbetragsfähig seien bzw. nicht in der Gruppeneinteilung oder mit einem angemessenen Festbetrag berücksichtigt würden. So müssten für Hilfsmittel mit Dienstleistung und Hilfsmittel ohne Dienstleistung getrennte Festbetragsgruppen errichtet werden. Wenn man die Dienstleistung überhaupt für festbetragsfähig halte, so müsste vorliegend differenziert werden nach 1. Stomaerstversorgung, 2. Lieferung von Stomahilfsmitteln nach durchgeführter Erstversorgung ohne weitere Dienstleistung, 3. Systemwechsel von Stomahilfsmitteln und 4. Handhabungs-/Versorgungsschwierigkeiten des Patienten während des Stomagebrauchs. Ein Verstoß gegen § 35 Abs. 5 SGB V liege jedenfalls dann vor, wenn die Dienstleistung für den Festbetrag unter Gesichtspunkten der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitssicherstellung nicht gewährleistet werden könne. Wer beispielsweise ein Hilfsmittel für 3,50 DM oder 12,00 DM im Rahmen einer Stomaversorgung zur Verfügung stellen müsse, könne mit dieser Festbetragszahlung nicht auch dafür bezahlt sein, dass er eine dreiviertel Stunde lang oder noch länger die Stomaerstversorgung durchführe. Die Stomaerstversorgung umfasse nicht nur die Lieferung der Hilfsmittel, sondern eine, bezogen auf den konkreten Versorgungsfall, eingehende Beratung über die Auswahl der konkret durchzuführenden Versorgung. Dabei müsse der Patient in den Gebrauch des für seinen Versorgungsfall speziell optimierten Hilfsmittels eingewiesen werden. Im Anschluss daran sei ein über mehrere Tage dauernder Übungs- und Kontrollprozess erforderlich. Erst danach beschränke sich die Versorgung auf die reine Lieferung der Hilfsmittel. Ein erhöhter Dienstleistungsanteil falle ebenso an, wenn ein Systemwechsel von Stomahilfsmittel erforderlich sei. Dies sei etwa der Fall, wenn sich Veränderungen des E...