LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 17.02.2021 - L 11 KA 48/18

Entscheidungsstichwort (Thema)

Bestimmung der vertragsärztlichen Vergütung der Grundpauschalen für anästhesiologische Leistungen

Orientierungssatz

1. Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen u. a. an die Vertragsärzte unter Anwendung des Honorarverteilungsmaßstabs, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist.

2. Nach § 115b Abs. 1 S. 1 SGB 5 vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhaus-Gesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztliche Bundesvereinigung einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe und einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

3. § 115 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB 5 ermächtigt die Vertragspartner nicht, eine unbudgetierte Vergütung vertragsärztlicher Leistungen zu vereinbaren.

4. Für das ambulante Operieren und die Begleitleistungen nach dem Katalog zu § 115b SGB 5, die Operationen nach dem Zentrumsvertrag sowie die dazu gehörenden Narkosen und Anästhesien wird ein Punktwert in Höhe von 3,5048 Cent auf der Basis der jeweils gültigen EBM-Bewertung gezahlt.

5. Ein Anspruch des Vertragsarztes auf unbudgetierte Vergütung der anästhesiologischen Grundpauschalen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ist ausgeschlossen.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 21. Februar 2018 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird auf 14.956,40 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist eine höhere Vergütung der Grundpauschalen für anästhesiologische Leistungen gemäß Abschn. 5.2 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) im Zusammenhang mit ambulanten Operationen nach § 115b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Bei der Klägerin handelt es sich um eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), der Fachärzte und Fachärztinnen für Anästhesiologie angehören und die in Köln zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.

Mit Abrechnungsbescheid vom 24. Juli 2012 für das Quartal 1/2012 vergütete die Beklagte die Leistungen der Klägerin mit insgesamt 178.800,52 Euro. Während sie dabei Leistungen des Kapitels 31 EBM und nach dem Katalog zu § 115b SGB V als Einzelleistungen auf der Grundlage des regional vereinbarten Punktwertes von 3,5048 Cent vergütete, ggf. zuzüglich des Strukturzuschlages von 0,19995 Cent, vergütete sie die anästhesiologischen Grundpauschalen nach Kapitel 5.2 EBM im Rahmen der Regelleistungsvolumina (RLV), wobei insgesamt 270.821,1 Punkte abgestaffelt mit einem Punktwert von 0,25405 Cent bezahlt wurden. Die Klägerin erhob am 6. August 2012 Widerspruch und begehrte u.a. eine Nachvergütung der anästhesiologischen Grundpauschalen nach Nrn. 05210 bis 05212 EBM. Sie machte geltend, § 115b SGB V schreibe eine einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte vor. Die entsprechenden Leistungen dürften nicht budgetiert werden.

Mit Abrechnungsbescheid für das Quartal 2/2012 vom 23. Oktober 2012 vergütete die Beklagte die Leistungen der Klägerin mit insgesamt 183.255,74 Euro auf derselben Berechnungsgrundlage, wobei im Rahmen der RLV 215.555,5 Punkte abgestaffelt mit einem Punktwert von 0,35563 Cent vergütet wurden. Hiergegen erhob die Klägerin am 5. November 2012 mit gleichlautender Begründung Widerspruch.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12. Dezember 2012 wies die Beklagte die Widersprüche der Klägerin zurück. Auf die Begründung des Widerspruchsbescheides wird Bezug genommen.

Am 10. Januar 2013 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie hat vorgetragen: § 7 Abs. 1 AOP-Vertrag in der Fassung des Beschlusses des Bundesschiedsamtes vom 15. September 2006 sehe für anästhesiologische Leistungen im Rahmen von ambulanten, stationsersetzenden Operationen im Sinne von § 115b SGB V einen festen Punktwert vor. Sie dürften daher durch die Beklagte keiner Mengenbegrenzung im Rahmen von RLV unterzogen werden. Das gelte auch für die diesen Leistungen zuzuordnenden Grundpauschalen nach Abschn. 5.2. EBM. Denn diese Leistungen würden bei Krankenhäusern nicht budgetiert und erhielten zudem den Zuschlagspunktwert von 0,19995 Cent. Indem demgegenüber die Beklagte die anästhesiologischen Grundpauschalen im Rahmen der RLV abstaffele und ihnen zudem den Zuschlagspunktwert verweigere, werde sie, die Klägerin, gegenüber Krankenhäusern doppelt benachteiligt, obwohl § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V mit der Forderung nach einheitlichen Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte eine solche Ungleichbehandlung gerade verbiete. Konkret habe sie im Quartal 1/2012 bei 737 Fällen AOP-Narkoseleistungen erbracht, denen Grundpauschalen mit einem Punktzahlvolumen von 237.814 Punkten zuzuordnen seien. Diese seien statt mit 0,25405 Cent mit 3,70475 Cent zu vergüten, woraus sich ein Nachzahlungsanspruch von 7.737,19 Euro errechne. Für die ebenfalls aus dem RLV herauszurechnende GOP 05230 EBM ergeb...