Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztlicher Notfalldienst. keine Abrechnung von Leistungen zur Bestimmung des Blutalkohols und zur Bestimmung des C-reaktiven Proteins
Orientierungssatz
Die Leistungen nach den Ziffern 4066 EBM-Ä (Bestimmung der BAC) und 4365 EBM-Ä (Bestimmung des CRP) können den für eine Erstdiagnostik im Rahmen einer Notfallbehandlung erforderlichen Laboratoriumsuntersuchungen grundsätzlich nicht zugeordnet werden, da es sich nicht um erforderliche Leistungen im Rahmen der Notfallbehandlung handelt. Zur Notfallversorgung gehören nur die Leistungen, die erforderlich sind, um bis zur voraussichtlichen Weiterbehandlung durch zugelassene Vertragsärzte (außerhalb des Bereitschaftsdienstes) oder bis zu einer notwendigen stationären Einweisung akute Gefahren für den die Notfallambulanz aufsuchenden Versicherten zu erkennen, zu behandeln oder auszuschließen. Dringende Behandlungsbedürftigkeit besteht, wenn aus einer ex-ante-Betrachtung heraus, ohne sofortige Behandlung Gefahren für Leib und Leben bestehen oder Schmerzen unzumutbar lange dauern würden (vgl LSG München vom 14.11. 2007 - L 12 KA 1/06 und LSG Essen vom 23.7.2003 - L 10 KA 69/02).
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 04.04.2007 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig sind sachlich-rechnerische Berichtigungen für das Quartal IV/2004.
Die Klägerin ist Trägerin des L-krankenhauses H, welches im Rahmen der Notfallversorgung an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung auf der Grundlage des am 06.01.2003 zwischen den Beteiligten geschlossenen Vertrages über die Einrichtung einer Notfallpraxis am Krankenhaus teilnimmt. Gemäß § 4 Abs. 5 und 6 dieses Vertrages wurde geregelt: Die in der Notfallpraxis diensthabenden Ärzte beziehen notfallmäßig erforderliche Leistungen wie Röntgen- oder Laboruntersuchungen, die nicht in der Notfallpraxis vorgehalten werden, vom Krankenhaus. Diese Leistungen werden dann vom Krankenhaus per Muster 19 mit der KV (der Beklagten) abgerechnet (Abs. 5 Sätze 1 und 2). Das Krankenhaus (hier die Klägerin) rechnet die durch das eigene ärztliche Personal erbrachten Notfallleistungen einschließlich der Leistungen unter Abs. 5 direkt mit der KV ab. Grundlage für die Abrechnung ist der dreiseitige Vertrag nach § 115 Abs. 2 Nr. 5 SGB V vom 10.05.1994 (Abs. 6 Sätze 1 und 2).
Die Beklagte korrigierte die auf dieser Grundlage erstellte Abrechnung der Klägerin für das Quartal IV/2004 mit Bescheid vom 04.04.2005 und strich hierbei u.a. die in Ansatz gebrachten Laborziffern 4066 (Bestimmung des Blutalkohols) und 4365 (Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP)) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) mit der Begründung, dass diese Leistungen im Notfall nicht abgerechnet werden könnten.
Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, dass sich weder aus dem EBM-Ä noch aus entsprechenden Kommentaren Aussagen zu einer Nichtberechenbarkeit der Leistungsziffern ergeben würden. Die Bestimmung der Blutalkoholkonzentration (BAC) sei zur Diagnostik des Stadiums der Alkoholisierung und damit zur Abgrenzung erforderlich, ob ein Patient überwachungs- bzw. interventionspflichtig sei. Sie sei damit medizinisch indiziert und notwendig. Das CRP sei das klassische Akute-Phasen-Protein und diene der Erkennung eines entzündlichen Prozesses bzw. der Bestätigung einer akuten organischen Erkrankung insbesondere bei Erstaufnahme eines Patienten.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 05.10.2005 zurück. Die beanstandeten quantitativen Laborparameter stellten unter Berücksichtigung der Diagnoseangaben keine Untersuchungen des sogenannten Notfalllabors dar.
Mit ihrer am 02.11.2005 erhobenen Klage hat die Klägerin ergänzend zu ihrem Vorbringen im Widerspruchsverfahren vorgetragen, der Ansatz der streitigen Ziffern sei auch unter Berücksichtigung des grundsätzlich eingeschränkten Leistungsangebot im Rahmen der ambulanten Notfallbehandlungen nicht ausgeschlossen. Die Leistungserbringung sei nach Auffassung der notdiensthabenden Ärzte erforderlich gewesen. Die pauschale Argumentation der Beklagten widerspreche der Beurteilung der Notwendigkeit der Ärzte im Einzelfall. Den Ärzten komme insoweit eine Schlüsselstellung zu, aufgrund derer sie grundsätzlich über die Notwendigkeit und Erforderlichkeit der Durchführung bestimmter Maßnahmen entschieden.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 04.04.2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 05.10.2005 zu verurteilen, die gestrichenen Leistungen der Ziffern 4066 und 4365 EBM-Ä der Abrechnung für das Quartal IV/2004 wieder hinzuzusetzen und entsprechend nachzuvergüten.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Im Rahmen eines Notfalles im Sinne der vertragsärztlichen Versorgung sei lediglich eine Erstversorgung des Patienten durchzu...