LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 28.10.2015 - L 11 KA 94/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Persönliche Erbringung vertragsärztlicher Leistungen als Voraussetzung von deren Abrechenbarkeit

Orientierungssatz

1. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt nach § 106a Abs. 2 S. 1 SGB 5 die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Für Leistungen, die ein Arzt unter Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung erbringt, steht ihm nach § 15 Abs. 1 SGB 5 grundsätzlich ein Honorar nicht zu.

2. Der zu einer Abrechnung berechtigende Tatbestand einer Leistung des EBM ist nach § 15 Abs. 1 S. 1 BMV-Ä erst erfüllt, wenn alle einzelnen Tatbestandsmerkmale persönlich von dem abrechnenden Arzt erbracht worden sind.

3. Vertragsärzte können sich bei gerätebezogenen Untersuchungsleistungen zur gemeinschaftlichen Leistungserbringung so zusammenschließen, dass die Leistungen nach fachlicher Weisung durch einen der beteiligten Ärzte persönlich in seiner Praxis oder in einer gemeinsamen Einrichtung durch einen gemeinschaftlich beschäftigten angestellten Arzt nach § 32b Ärzte-ZV erbracht werden. Die Leistungen sind in diesem Fall persönliche Leistungen des jeweils anweisenden Arztes, der an der Leistungsgemeinschaft beteiligt ist.

4. Eine Überweisung gibt dem unmittelbar ausführenden, die Übernahme annehmenden Arzt nicht die Berechtigung, die Leistung abzurechnen, die von dem die Überweisung ausstellenden Arzt erbracht worden ist.

Tenor

Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung.

Die Klägerin ist ein medizinisches Versorgungszentrum mit den Fachrichtungen radiologische Diagnostik, Strahlentherapie und Nuklearmedizin, das in X zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist und dem Fachärzte für Radiologie, Fachärzte für Diagnostische Radiologie, Fachärzte für Nuklearmedizin, Fachärzte für Neuroradiologie und Fachärzte für Strahlentherapie angehören.

Im Dezember 2010 übersandten die Klägerin bzw. die B Überörtliche Gemeinschaftspraxis für Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin Dres. U und Kollegen, X, (im Folgenden: B) der Beklagten einen zwischen der B und der Klägerin geschlossenen "Vertrag zur Erbringung gerätebezogener Leistungen gemäß § 15 Abs. 3 BMV-Ä bzw. 14 Abs. 2 AEKV-Ä" vom 15.09.2010 zur Überprüfung. Nach dessen Vorbemerkung kooperieren die Vertragsbeteiligten im vertragsärztlichen Bereich beim konventionellen Röntgen des Thorax als Leistungserbringergemeinschaft i.S.d. § 15 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Die Klägerin übernimmt die Verpflichtung, an einem Standort der B auf ihre Kosten einen Bucky-Arbeitsplatz mit Rasterwandgerät und digitalen Speicherfolien sowie eine DICOM-Worklist zu installieren und auf ihre Kosten deren einwandfreie Funktion sicherstellen (§ 2 Abs. 2, 3 des Vertrages). Nach § 3 Abs. 1 des Vertrages übernehmen die Ärzte von B, die über die erforderlichen Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 11 BMV-Ä bzw. § 39 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) für konventionelles Thorax-Röntgen verfügen, unter Einsatz des dazu qualifizierten eigenen nichtärztlichen Personals die Indikationsstellung, Aufklärung und technische Untersuchungsleistung sowie deren ärztliche Überwachung. § 2 Abs. 1 des Vertrages sieht vor, dass die Klägerin nach Überweisung der Ärzte von B von dem Thorax-Röntgen bei Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung die Befundung, die Befundmitteilung und die Archivierung der Patientenunterlagen übernimmt und die Gesamtleistungen bei der Beklagten abrechnet. Letztere Regelung wiederholt § 4 Abs. 1 des Vertrages, nach dem die Klägerin die Gesamtleistung gegenüber der Beklagten selbständig und auf eigenes Risiko abrechnet.

Unter dem 12.01.2011 wies die Beklagte die Klägerin und die B daraufhin, dass sich nach § 15 Abs. 3 BMV-Ä Vertragsärzte bei gerätebezogenen Untersuchungsleistungen zur gemeinschaftlichen Leistungserbringung mit der Maßgabe zusammenschließen könnten, dass die ärztlichen Untersuchungsleistungen nach fachlicher Weisung durch einen der beteiligten Ärzte persönlich in seiner Praxis oder in einer gemeinsamen Einrichtung durch einen gemeinschaftlich beschäftigten angestellten Arzt erbracht würden. Bei Erfüllung dieser Voraussetzungen seien die Leistungen persönliche Leistungen des jeweils anweisenden Arztes, der an der Leistungserbringergemeinschaft beteiligt sei. Davon ausgehend bedürfe § 3 Abs. 1 des vorgelegten Vertrages der Modifikation. Die abzurechnende Leistung müsse persönlich in der Praxis der Klägerin oder in einer gemeinsamen Einrichtung durch die Klägerin oder durch einen gemeinschaftlich beschäftigten Arzt erbracht werden.

Die Klägerin vertrat demgegenüber die Auffassung, weder aus dem Wortlaut der §§ 15 Abs. 3 BMV-Ä / 14 Abs. 2 EKV-Ä, §§ 24 BMV-Ä / 27 EKV-Ä noch aus deren Sinn und Zweck ergebe sich die Unzulässigkeit der vorgesehenen Überweisungen von Patienten durch B an sie. Dies sei ...