Zusammenfassung
Die Pflegeleistungen sind gegenüber Entschädigungsleistungen nachrangig und Fürsorgeleistungen vorrangig von der Pflegekasse zu erbringen.
Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Abgrenzung von Pflegeleistungen zu anderen Leistungsbereichen sind §§ 13 und 34 Abs. 1 Nr. 2 sowie Abs. 2 SGB XI. Weitere Regelungen ergeben sich aus dem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbands und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene (GR v. 14.11.2023).
1 Nachrangigkeit gegenüber gesetzlichen Entschädigungsleistungen
Die Leistungen der Pflegeversicherung sind gegenüber gesetzlichen Entschädigungsleistungen nachrangig.
1.1 Ruhen der Leistung
Der Leistungsanspruch ruht in Höhe der Entschädigungsleistungen bei Leistungen
Höhe des Ruhens
Die Pflegeleistung ruht nur bis zur Höhe der bezogenen Entschädigungsleistung, d. h. die Pflegekasse hat bei höherem Anspruch auf Pflegeleistung (z. B. Pflegesachleistung, Pflegegeld) die Differenz zu zahlen.
1.2 Leistungsanspruch bei Bezug von Pflegezulage ab 1.1.2024
Personen, die bei einem Militärdienst geschädigt oder Opfer von Gewalttaten wurden, erhalten nach dem Sozialen Entschädigungsrecht bei schädigungsbedingter Pflegebedürftigkeit ab 1.1.2024 Leistungen nach dem SGB XI. Pflegebedürftige, die am 31.12.2023 einen Anspruch auf Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 BVG hatten, haben ein Wahlrecht, ob sie wie bisher die Pflegezulage oder die Leistungen nach dem SGB XI in Anspruch nehmen.
Die Leistungen bei häuslicher Pflege, Tagespflege oder Kurzzeitpflege wird nur noch für pflegebedingte Personen, die sich in Ausübung ihres Wahlrechts auch ab 1.1.2024 für die Pflegezulage entschieden haben. Die Pflegezulage wird dann für höchstens 6 Wochen erhöht, wenn vorübergehend Kosten für fremde Hilfe (z. B. wegen Krankheit oder Urlaub der Pflegeperson) entsteht. Die anfallenden Kosten werden vom Versorgungsamt in voller Höhe übernommen.
2 Nebeneinander von Leistungen der Pflegeversicherung und anderer Sozialleistungsträger
2.1 Häusliche Krankenpflege
Der Anspruch auf Pflegeleistungen ruht für die Zeit der Inanspruchnahme von Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung oder wegen schwerer Krankheit bzw. wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit. Das Pflegegeld bzw. anteiliges Pflegegeld wird in den ersten 4 Wochen der häuslichen Krankenpflege weitergezahlt.
Die Inanspruchnahme von Behandlungspflege im Rahmen der häuslichen Krankenpflege führt nicht zum Ruhen der ambulanten Pflegeleistungen, z. B. Pflegesachleistung, Pflegegeld, Kombinationsleistung oder Verhinderungspflege.
2.2 Haushaltshilfe
Die Haushaltshilfe der gesetzlichen Krankenversicherung, der gesetzlichen Rentenversicherung oder der gesetzlichen Unfallversicherung sind umfassend und ohne besondere Abgrenzungsregelungen zu erbringen. Sie beinhaltet die Versorgung des gesamten Haushalts. Deshalb besteht keine Notwendigkeit im Rahmen der häuslichen Pflege auch die hauswirtschaftliche Versorgung sicher zu stellen. Das Pflegegeld kann neben der Haushaltshilfe beansprucht werden.
3 Vorrangigkeit der Leistungen der Pflegeversicherung
Die Pflegeleistungen sind gegenüber Sozialleistungen, die von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängen, grundsätzlich vorrangig.
Es besteht ein Anspruch auf fürsorgerische Leistungen – insbesondere Sozialhilfe –, wenn gegenüber der Pflegekasse kein Leistungsanspruch besteht, weil Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI nicht vorliegt.
Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen
Die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen bleiben unberührt. D. h. die Träger der Sozialhilfe, der Kriegsopferfürsorge oder der Jugendhilfe stellen die Leistungen umfassend – also einschließlich der Pflegeleistungen – zur Verfügung. Die Pflegekasse zahlt für die Pflege im häuslichen Bereich die vollen Pflegeleistungen und für den Aufenthalt in der vollstationären Einrichtung die Hilfe für Menschen mit Behinderungen.
Bei fortlaufenden Leistungen der Eingliederungshilfe, die die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ermöglichen oder erleichtern und mit fortlaufenden Pflegeleistungen der häuslichen Pflege zusammentreffen, schließen die Pflegekassen mit dem Träger der Eingliederungshilfe eine Vereinbarung, u. a. über die Leistungserbringung vom Träger der Eingliederungshilfe, die Kostenübernahme der Pflegekasse und den Erstattungsanspruch.
4 Nichtanrechnung von Pflegegeld als Einkommen
Das Pflegegeld an den Pflegebedürftigen oder das weitergeleitete Pflegegeld an die Pflegeperson ist kein Einkommen, das bei der Prüfung der Familienversicherung oder Belastungsgrenze zu berücksichtigen ist.