Ruhen des Leistungsanspruchs (Krankenversicherung)

Zusammenfassung

Begriff

Ein Leistungsanspruch entsteht kraft Gesetzes oder aufgrund eines Antrags, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Trotzdem kann der Anspruch nicht realisiert werden, wenn er mit weiteren Tatbeständen zusammentrifft und damit eine Leistung als nicht mehr sozial gerechtfertigt erscheint. Der Leistungsanspruch ruht während der Zeit des Zusammentreffens. Der Grundanspruch oder das Stammrecht bleibt erhalten. Die Ruhenstatbestände erfassen nicht den Anspruch auf Mutterschaftsgeld.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Das Ruhen von Leistungsansprüchen in der Krankenversicherung ist in § 16 SGB V bestimmt. Reglungen über das Ruhen des Krankengeldes enthält § 49 SGB V. Der Anspruch auf Mutterschaftsgeld ist von den Ruhensvorschriften ausgenommen (§ 16 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

1 Auslandsaufenthalt

Der Leistungsanspruch ruht, solange sich Versicherte im Ausland aufhalten und im SGB V nichts Abweichendes bestimmt ist.^[1]

Der Leistungsanspruch ruht nur für Versicherte, die sich im Ausland aufhalten. Deren im Inland befindliche Familienangehörige sind weiterhin leistungsberechtigt. Die Vorschrift erfasst sowohl vorübergehende Aufenthalte (z. B. Urlaubs- oder Geschäftsreisen) als auch dauerhafte Aufenthalte.

Regelungen des über- und zwischenstaatlichen Rechts bleiben von der Ruhensvorschrift unberührt.^[2] Damit ruht ein Leistungsanspruch nicht, wenn sich Versicherte bei Eintritt des Versicherungsfalls in einem EU-/EWR-Staat, in der Schweiz, im Vereinigten Königreich oder in einem Abkommensstaat (Bosnien und Herzegowina, Kosovo, Marokko, Montenegro, Nordmazedonien, Serbien, Türkei oder Tunesien) aufhalten. Für den Krankengeldbezug ist es in diesen Staaten nicht erforderlich, dass die Krankenkasse dem Auslandsaufenthalt zustimmt. Die Ruhensvorschrift wird also nur im "vertragslosen" Ausland angewendet.

Der Leistungsanspruch ruht nicht, wenn es sich insbesondere um Leistungen bei Beschäftigung im Ausland^[3] oder um eine Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs der EU/des EWR oder der Schweiz^[4] handelt.

Hinweis

Abweichende Regelungen

• Kostenerstattung für die Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat der EU, einem anderen Vertragsstaat des EWR oder der Schweiz.^[5]
• Auslandsaufenthalt mit Zustimmung der Krankenkasse.^[6]

[1] § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V.

[2] § 30 Abs. 2 SGB I.

[3] § 17 SGB V.

[4] § 18 SGB V.

[5] § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V.

[6] § 16 Abs. 4 SGB V.

2 Wehr-/Zivildienst

Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte Dienst aufgrund einer gesetzlichen Dienstpflicht leisten. Gesetzliche Dienstpflichten im Sinne dieser Vorschrift sind im Wesentlichen der Wehr- und Zivildienst.^[1]

Einer gesetzlichen Dienstpflicht gleichgestellt sind Dienstleistungen und Übungen nach dem 4. Abschnitt des SG,^[2] zu denen frühere Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit herangezogen werden können. Während der Dienstpflicht bleibt der Versicherungsschutz in der Krankenversicherung erhalten.^[3]

Hinweis

Bundesfreiwilligendienst

Der Bundesfreiwilligendienst ist kein Dienst aufgrund einer gesetzlichen Dienstpflicht. Teilnehmer sind vielmehr wie Arbeitnehmer krankenversichert, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind. Wehrpflicht und Zivildienst sind seit dem 1.7.2011 ausgesetzt.

Leistungsansprüche ruhen, wenn Versicherte

• nach einem Einsatzunfall in einem Wehrdienstverhältnis besonderer Art^[4] stehen oder
• nach dem Ende des Wehrdienstes Dienstleistungen (z. B. Übungen) erbringen.^[5]

Hinweis

Soziale Sicherung

Das Wehrdienstverhältnis begründet die Rechtsstellung eines Soldaten auf Zeit und gilt für diejenigen, die eine nicht nur geringfügige gesundheitliche Schädigung durch einen Einsatzunfall i. S. d. § 63c SG oder nach § 31a BeamtVG erlitten haben. Gleichzeitig bleibt deren sozialversicherungsrechtlicher Status nach § 6 Abs. 2 Satz 3 EinsatzWVG unberührt.

[1] § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V.

[2] §§ 59 ff. SG.

[3] § 193 SGB V.

[4] § 6 EinsatzWVG.

[5] § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2a SGB V.

3 Entwicklungsdienst

Die Gesundheitsfürsorge für Entwicklungsdienstleistende ist nach Maßgabe des Entwicklungshelfer-Gesetzes (EhfG) zu leisten. Entwicklungshelfer gelten auch während des Vorbereitungsdienstes als Entwicklungshelfer. Während dieser Zeit ruht der Leistungsanspruch.^[1]

[1] § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V.

4 Heilfürsorge

Der Leistungsanspruch ruht für Versicherte, die nach dienstrechtlichen Vorschriften Anspruch auf freie Heilfürsorge haben (z. B. Heilfürsorge für Polizeivollzugsbeamte).^[1] Vertragliche oder tarifvertragliche Regelungen, die einen Anspruch auf Heilfürsorge (Beihilfe) vorsehen, bewirken dagegen kein Ruhen der Leistungsansprüche.

[1] § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V.

5 Strafgefangene

Der Anspruch auf Leistungen für Strafgefangene ruht auch, solange Versicherte

• sich aufgrund eines Haftbefehls in Untersuchungshaft befinden,
• nach § 126 a StPO aus Gründen der öffentlichen Sicherheit einstweilen untergebracht sind (z. B. in einem psychiatrischen Krankenhaus) oder
• gegen sie eine Freiheitsstrafe oder freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzogen wird,

soweit die Versicherten als Gefangene Anspruch auf G...