Sächsisches LSG Urteil vom 13.07.2022 - L 1 KR 208/21

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Arzneimittelversorgung. Vergütungsanspruch der Apotheke. Einzelverträge zwischen Krankenkassen und Apotheken zur Versorgung mit parenteralen Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie. Exklusivwirkung

Orientierungssatz

Einzelverträge zwischen Krankenkassen und Apotheken zur Versorgung mit parenteralen Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie gemäß § 129 Abs 5 S 3 SGB 5 aF haben eine die Leistungserbringung durch andere Apotheken ausschließende Exklusivwirkung.

Tenor

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 12. Mai 2021 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

IV. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 44.180,29 € festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist die Retaxation von Zytostatikavergütungen für den Zeitraum vom 01.10.2016 bis 31.12.2016.

Der Kläger ist Inhaber einer öffentlichen Apotheke und verfügt über die spezielle Befähigung zur Herstellung von Zytostatika. Er ist Mitglied im Sächsischen Apothekerverband, der seinerseits dem Deutschen Apothekenverband e.V. (DAV) angehört.

Die beklagte Krankenkasse beauftragte die D. GmbH - eine Arbeitsgemeinschaft von Krankenkassen nach § 94 Abs. 1a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) - damit, für sie und ihre Versicherten ab dem 01.10.2016 Vereinbarungen über die Versorgung mit parenteralen Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie gemäß § 129 Abs. 5 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der Fassung des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.07.2009 (BGBl. I S. 1990) abzuschließen. Die Vertragspartner wurden im Wege des Open-House-Verfahrens gesucht. Apotheken wurde der Abschluss einer Vereinbarung (im Folgenden: D. -Vertrag) angeboten, die u.a. folgende Bestimmungen enthielt:

§ 1 Anwendungsbereich der Vereinbarung

(1) Dieser Vertrag nach 129 Abs. 5 Satz 3 SGB V regelt die Sicherstellung der Versorgung der ambulant behandelten Versicherten der in Anlage 1 aufgeführten Krankenkassen mit parenteralen Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie zur unmittelbaren Anwendung gemäß Anlage 3 der vertraglichen Vereinbarung zwischen dem Deutschen Apothekerverband und dem GKV-Spitzenverband über die Preisbildung für parenterale Lösungen (im Folgenden als Hilfstaxe bezeichnet) - ausgenommen Teil 3, 4 und 5, 7 und 7a - einschließlich aller damit in Zusammenhang von der Apotheke zu erfüllenden Aufgaben.

§ 2 Grundsätze der Leistungserbringung

(1) Diese Vereinbarung ergänzt die bestehenden gesetzlichen und vertraglichen Vorschriften für die Arzneimittelversorgung der Versicherten und die Abrechnung mit den Krankenkassen und hat Vorrang gegenüber den Kollektivverträgen nach §§ 129 Abs. 5c SGB V, 129 Abs. 2 SGB V und 129 Abs. 5 Satz 1 SGB V.

§ 4 Preisabschläge zur Hilfstaxe

(1) Zusätzlich zur Hilfstaxe in der aktuell gültigen Fassung gewährt die Apotheke der Krankenkasse für patentgeschützte Wirkstoffe und Fertigarzneimittel, zu denen kein Fertigarzneimittel eines anderen pharmazeutischen Unternehmers mit dem gleichen Wirkstoff verfügbar ist oder nicht abgegeben werden darf (s. Hilfstaxe Anlage 3 Teil 2 Nr. 3 vom 01. Oktober 2015), generische Wirkstoffe und nicht patentgeschützte biotechnologisch hergestellte Wirkstoffe (sog. Biosimilars, Biodenticals und deren Referenzarzneimittel) folgende Preisabschläge auf die in der Hilfstaxe festgelegten Apothekeneinkaufspreise:

(a) Patentgeschützte Wirkstoffe und Fertigarzneimittel, zu denen kein Fertigarzneimittel eines anderen pharmazeutischen Unternehmers mit dem gleichen Wirkstoff verfügbar ist oder nicht abgegeben werden darf: 2,5%

(b) Generische Wirkstoffe (einschließlich Docetaxel, Paclitaxel und Folinatlösungen ): 15%

(c) Nicht patentgeschützte biotechnologisch hergestellte Wirkstoffe (sog. Biosimilars, Bioidenticals und deren Referenzarzneimittel): 12%.

§ 6 Weitere Verpflichtungen der Vertragsparteien

(2) D. verpflichtet sich, im Auftrag der Krankenkassen zu Beginn des Vertrages Apotheken über die in den jeweiligen Regionen geschlossenen Verträge zu informieren. Dabei wird der Hinweis gegeben, dass nur Apotheken, welche einen Vertrag nach § 129 Abs. 5 Satz 3 SGB V zur Versorgung mit in Apotheken hergestellten parenteralen Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie zur unmittelbaren ärztlichen Anwendung bei Patienten mit den in der Anlage 1 aufgeführten Krankenkassen geschlossen haben, berechtigt sind, Versicherte dieser Krankenkassen in den Vertragsregionen mit parenteralen Zubereitungen, abzurechnen.

(3) spectrumk unterstützt die Apotheken, die der Vereinbarung beigetreten sind, indem spectrumk sich verpflichtet, die Vertragsärzte in betroffenen Regionen über diesen Rabattvertrag zu informieren.

§ 10 Inkrafttreten, Vertragslaufzeit und Kündigung

(1) Die Rahmenvereinbarung tritt mit Unterschrift beider Vertragsparteien, frühestens jedoch zum 01.10.2016 in Kraft und gilt bis zum 30....