Sächsisches LSG Urteil vom 17.05.2013 - L 1 KR 146/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Hilfsmittel. Versorgung mit einem C leg

Leitsatz (amtlich)

Zu den Voraussetzungen der Versorgung mit einem C leg.

Tenor

I. Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Chemnitz vom 1. Juli 2011 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagte hat auch die außergerichtlichen Kosten des Klägers im Berufungsverfahren zu tragen.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Versorgung des Klägers mit einer Oberschenkelprothese einschließlich mikroprozessorgesteuerten Kniegelenks (C-Leg).

Dem am … 1938 geborenen Kläger wurde am 31. August 2006 der linke Oberschenkel amputiert. Er war seitdem mit einer Oberschenkelprothese links mit herkömmlichen Prothesenpassteilen (Kniegelenk 3R92 der Firma O… B… und Prothesenfuß "Tribute" der Firma S… sowie einem Seal-In-Liner) versorgt. Seit Sommer 2010 ist er aufgrund leihweiser Bereitstellung durch die Firma Orthopädietechnik M… & B… GmbH in Z… mit einer Oberschenkelprothese (ohne Schaftkennzeichnung) mit einem Kniepassteil 3R60 sowie einem Prothesenfuß 1D35 der Firma O… B… versorgt. Außerdem war ihm am 4. Juli 2006 eine Hybrid-Hüft-Totalendoprothese (TEP) links implantiert worden.

Am 24. April 2008 verordnete Medizinalrat Dr. W…, Facharzt für Innere Medizin, dem Kläger die Reparatur seiner Oberschenkelprothese sowie ein neues Kniegelenk; dabei sollte das bisherige Kniegelenk durch ein C-Leg ersetzt werden.

Am 8. Mai 2008 ging bei der Beklagten ein entsprechender Kostenvoranschlag der Firma Orthopädietechnik M… & B… GmbH vom 5. Mai 2008 ein. Danach sollte die verordnete Versorgung - einschließlich Garantieverlängerung - insgesamt 28.511,41 EUR kosten. In dem Kostenvoranschlag findet sich folgender Vermerk:

"Das Kniegelenk C-Leg wurde 4 Wochen getestet und ≪der Kläger≫ kam bestens damit zurecht.

Ergebnis:

optimales Geh- und Stehverhalten

perfekte Prothesenkontrolle durch Patienten jetzt möglich"

Der während des Verfahrens vor dem Sozialgericht (SG) Chemnitz vorgelegte aktualisierte Kostenvoranschlag der Firma Orthopädietechnik M… & B… GmbH vom 24. September 2010 weist einen Betrag von 31.520,53 EUR aus.

Zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der beantragten Versorgung forderte die Beklagte einen ärztlichen Befundbericht bei Medizinalrat Dr. W… an. Dieser gab in seinem ärztlichen Befundbericht vom 11. Juni 2008 auf die Frage, welche alternative Versorgung mit einem Hilfsmittel gegebenenfalls möglich sei, an:

"Keine, weitere prothet. Versorgung unbedingt erforderlich."

Ferner bestätigte Medizinalrat Dr. W…, der Mobilitätsgrad des Klägers entspreche demjenigen eines uneingeschränkten Außenbereichsgehers (Mobilitätsgrad 3). Die Versorgung mit einem C-Leg solle erfolgen, um das Laufbild im Innen- und Außenbereich sowie die Gehfähigkeit ohne Armstützen zu verbessern und um Stürze zu vermeiden. Der Kläger lege täglich Wegstrecken von vier bis fünf Kilometern (km) zurück, die tägliche Tragedauer der Prothese liege bei "bis 15 Stunden und mehr". Die derzeitige Versorgung führe zu gehäuften Stürzen. Eine intensiv durchgeführte Gehschulung habe wegen des fehlenden Ein- und Ausrastens der jetzigen Versorgung nicht zu einem ausreichenden Erfolg geführt. Der Kläger sei mit der bisherigen Versorgung beim Treppensteigen im Haus und beim Fortbewegen in unebenem Gelände im Freien innerhalb der letzten zwölf Monate 15- bis 20-mal gestürzt. Die Versorgung mit einem C-Leg solle das Sturzrisiko des Klägers bei Versorgung mit einer Hüft-TEP links verringern. Der Kläger sei objektiv dazu in der Lage, die Gebrauchsvorteile eines C-Leg zu nutzen. Ein entsprechendes Testverfahren sei regelrecht verlaufen.

Unter dem 13. Juni 2008 teilte der Kläger der Beklagten mit, er sei mit der bisherigen Versorgung nicht mehr zufrieden, da er im bergigen Gelände gehunsicher sei und nur noch verkürzte Gehstrecken laufen könne. Seinen Mobilitätsgrad schätze er zwischen demjenigen eines eingeschränkten Außenbereichsgehers (Mobilitätsgrad 2) und demjenigen eines uneingeschränkten Außenbereichsgehers (Mobilitätsgrad 3) ein. Er gehe mehrmals täglich 32 Stufen auf- und abwärts (21 Stufen bis zur ersten Etage, 32 Stufen bis zum Schlafzimmer in der zweiten Etage). Er habe Angst vor Stürzen beim Bergabgehen und beim Treppensteigen. Er wohne in einem bergigen Umfeld mit vielen Treppenstufen. Er lege Wegstrecken von täglich fünf bis sieben km zurück und trage die Prothese am Tag bis zehn Stunden oder 15 Stunden und mehr. Die derzeitige Prothesenversorgung habe zu einer starken Unsicherheit aufgrund häufiger Stürze geführt. Zuletzt sei er am 8. Juni 2008 gestürzt, in den letzten sechs Monaten etwa acht- bis zehnmal. Es komme zu einem unkontrollierten Einknicken der Prothese. Von einer Versorgung mit einem C-Leg verspreche er sich insbesondere, weitere Stürze zu vermeiden sowie ein sicheres und besseres Laufbild zu erlangen. Im April 2008 habe bereits eine 14-tägige Testversorgung mit einem C-Leg stattgefunden.

Im "Profilerhebungsbogen/Anamnes...