Sächsisches LSG Urteil vom 26.01.2005 - L 1 KA 5/04

Orientierungssatz

Zum Anspruch eines Vertragsarztes (hier Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten) auf Aussetzung/Erweiterung eines qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets Psychosomatik/Übende Verfahren.

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 03.12.2003 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten auch die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Aussetzung bzw. Erweiterung des qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets Psychosomatik mit Wirkung ab dem Quartal II/99.

Der Kläger nimmt als Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit Praxissitz in C. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Er führt die Zusatzbezeichnung Allergologie. Seit dem Quartal IV/93 ist er berechtigt, die Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung nach den Nrn. 850 und 851 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) zu erbringen. Die Zusatzbezeichnung Psychotherapie wurde ihm am 22.03.1999 zuerkannt. Mit Bescheid vom 08.04.1999 erteilte ihm die Beklagte die Genehmigung, als ärztlicher Psychotherapeut die Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung und des autogenen Trainings, der Relaxationsbehandlung nach Jacobson nach den Nrn. 855, 856, 857 EBM-Ä sowie der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie bei Erwachsenen als Einzelbehandlung nach den Nrn. 860, 861, 862, 868, 870, 871 und 872 EBM-Ä in der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen.

Die vom Kläger am 06.06.1997 und am 08.07.1997 gestellten Anträge auf Aussetzung/Erweiterung des Praxisbudgets und der qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets Allergologie und Psychosomatik gemäß den Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B Nr. 4.3 des EBM-Ä wies die Beklagte mit Bescheid vom 09.09.1997 und Widerspruchsbescheid vom 18.02.1998 zurück. Hiergegen richtete sich die vom Kläger am 23.03.1998 erhobene Klage (S 18 KA 98/98).

Am 12.05.1999 hat der Kläger einen weiteren Antrag auf Aussetzung/Erhöhung des Zusatzbudgets Psychosomatik gestellt. Er beschäftige sich bereits seit 1993 schwerpunktmäßig mit der Behandlung von psychosomatischen Störungen. Insbesondere seit seiner Weiterbildung als ärztlicher Psychotherapeut habe sich ein entsprechendes Patientenklientel in seinem Patientenstamm integriert. Vor Beantragung der sog. großen Psychotherapie seien regelmäßig mehrere Jahre psychosomatische Interventionsgespräche und oft auch Entspannungsverfahren (Nrn. 850 bis 855 EBM-Ä) notwendig. Daneben bestehe auch im Bereich der Allergologie und bei ambulanten Operationen ein Praxisschwerpunkt, mit deren Leistungen das Praxisbudget und die Zusatzbudgets bereits aufgebraucht seien. Die Überschreitung im Zusatzbudget Psychosomatik könne daher nicht aufgefangen werden.

Den gegen den ablehnenden Bescheid vom 08.09.1999 gerichteten Widerspruch hat die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 26.01.2000 zurückgewiesen. Eine Erweiterung der Praxis- und/oder Zusatzbudgets könne gemäß den Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B Nr. 4.3 des EBM-Ä auf Antrag des Arztes im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs gewährt werden. Ein besonderer Versorgungsbedarf müsse dabei aus den Abrechnungsergebnissen des Arztes erkennbar sein. Allein die Anerkennung der fachlichen Voraussetzungen für einen besonderen Leistungsbereich – wie hier die Anerkennung als ärztlicher Psychotherapeut – belege noch keinen besonderen Versorgungsbedarf. Vielmehr seien die Abrechnungsergebnisse der Praxis im Vergleich mit anderen Praxen des Fachgebietes zu beurteilen. Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung nach den Nrn. 850, 851 EBM-Ä würden von etwa 65 % der Hautarztpraxen erbracht. Die Genehmigung zur Abrechnung der Übenden Verfahren nach den Nrn. 855 bis 857 EBM-Ä sei demgegenüber nur bei einer weiteren Hautarztpraxis vorhanden. Ein entsprechendes Praxisprofil sei mit den Abrechnungsergebnissen indes nicht belegt. Ein besonderer Versorgungsbedarf liege nicht vor, weil gerade diese Leistungen nicht abgerechnet worden seien. Krankheitsbilder, die in der Vereinbarung zur Einführung von Praxisbudgets vom 14.02.1997 genannt seien und einen Schwerpunkt der Praxistätigkeit darstellen könnten, seien für die Praxis des Klägers nicht einschlägig. Ein erheblich über dem Fachgruppendurchschnitt liegender Überweisungsanteil sei ebenfalls nicht zu erkennen. Der Überweisungsanteil liege beim Kläger mit 3,6 % unter dem Durchschnitt der Fachgruppe von 7,2 %. Hiergegen hat der Kläger am 16.02.2000 Klage erhoben (S 18 KA 46/00).

Das Sozialgericht hat die Klagen zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden. Der Kläger hat nach Rücknahme der Klage im Übrigen zuletzt nur noch die Aussetzung bzw. Erweiterung des Zusatzbudgets Psychosomatik ab dem Quartal II/99 begehrt.

Er habe einen Anspruch auf eine ermessensfehlerfreie Entscheidung über seinen Antrag auf Aussetzung/Erweiterung des Zusatzbudgets Psychosomatik. Das gewährte ...