Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 10.05.2006 - L 5 KR 48/05

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 11. März 2005 aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten haben sich die Beteiligten für den gesamten Rechtsstreit nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Übernahme der Kosten für Behandlungspflege.

Die 1945 geborene Klägerin lebt seit 1974 wegen einer geistigen Behinderung in einer Wohnstätte für Menschen mit einer geistigen Behinderung in K.. Sie ist Sozialhilfeempfängerin, insoweit zuständig ist die Beigeladene, und bei der Beklagten als freiwilliges Mitglied versichert. Im Juli 2000 erlitt die Klägerin einen Schlaganfall mit der Folge eines erhöhten Betreuungsumfangs. Sie zog daher zum 30. August 2001 in das A.-Haus, eine Einrichtung der M.-Heime e.V. in K.. Bei der Einrichtung handelt es sich um eine nach § 43a Sozialgesetzbuch, Elftes Buch (SGB XI) anerkannte vollstationäre Einrichtung für behinderte Menschen.

Die Klägerin erhielt vom 30. August 2001 bis 31. Juli 2003 sowie laufend seit 3. September 2003 Leistungen der Pflegestufe I. Die Pflegekasse übernahm 10 v. H. des nach § 93 Abs. 2 BSHG vereinbarten Heimentgelts, jedoch nicht mehr als 256,00 EUR monatlich, die Beigeladene die übrigen Unterbringungskosten im Rahmen der Eingliederungshilfe.

Am 2. April 2003 ging bei der Beklagten eine Verordnung häuslicher Krankenpflege ab 29. März 2003 durch den Hausarzt der Klägerin J. V. wegen u. a. Unterschenkelödemen, Herzinsuffizienz, Hypertonus zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung ein. Notwendig sei das Anlegen von Kompressionsverbänden einmal täglich siebenmal die Woche. Die Leistungen wurden durch Pflegekräfte des Deutschen Roten Kreuzes (DRK) erbracht, die die Klägerin täglich aufsuchten. Die gesamten Kosten belaufen sich für die streitige Zeit von März 2003 bis August 2003 auf insgesamt 1.262,80 €.

Mit Bescheid (ohne Rechtsmittelbelehrung) vom 4. April 2003 lehnte die Beklagte erstmals eine Kostenübernahme ab. Seit 30. August 2001 übernehme ihre Pflegekasse u. a. die medizinischen Behandlungspflegekosten. Mit Bescheid vom 21. August 2003 wiederholte die Beklagte nach Eingang weiterer Verordnungen ihre ablehnende Entscheidung. Häusliche Krankenpflege dürfe nur verordnet werden, wenn diese im eigenen Haushalt erbracht werde. Daran fehle es hier. Hiergegen legte die Betreuerin der Klägerin (Aufgabenkreis Gesundheitssorge) Widerspruch ein. Die Kosten der Behandlungspflege seien sehr wohl zu erstatten. Die im Heimvertrag vereinbarten Leistungen enthielten gerade keine medizinische Behandlungspflege. Diese könne die Einrichtung gar nicht erbringen, so dass im Bedarfsfall externe Hilfe hinzugezogen werden müsse. Auf entsprechende Bitte der Beklagten legte die Klägerin eine Leistungsvereinbarung nach § 93 Abs. 2 BSHG sowie den Heimvertrag "für vollstationäre Einrichtungen der Eingliederungshilfe (BSHG)" vor. Die Beklagte blieb bei ihrer Auffassung und wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 5. März 2004 zurück. Zwar werde die medizinische Notwendigkeit der Behandlungspflege nicht angezweifelt und die Verordnung entspreche auch den Richtlinien, es sei aber keine eigenständige Haushaltsführung gegeben. Die Klägerin bewohne zusammen mit einer anderen Frau ein Zweibettzimmer. Dieses sei durch die Einrichtung möbliert. Die Wartung, Instandhaltung und Reinigung der Zimmer werde durch die Einrichtung sichergestellt. Die Versorgung mit Heizung sowie Kalt- und Warmwasser erfolge durch die Einrichtung. Die Verpflegung sei vertragsgemäß von der Einrichtung in Form einer Vollversorgung sichergestellt. Es gebe keine Unterteilung in Miet- und Versorgungsvertrag, sondern einen Heimvertrag. Die Verantwortung für die Haushaltsführung und den Lebensalltag liege allein bei der Einrichtung und nicht beim Bewohner. In den Leistungen der Pflegeversicherung seien die Kosten für die medizinische Behandlungspflege mit inbegriffen.

Die Klägerin hat am 5. April 2004 beim Sozialgericht Kiel Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen: Das Wohnheim, in dem sie lebe, sei eine Einrichtung der Eingliederungshilfe. Dort stehe ihr ein behindertengerechtes Zimmer mit eigenen Möbeln zur Verfügung. Nach dem Heimvertrag gewähre ihr das Heim als Leistung Unterkunft, Verpflegung, Betreuung und die Bereitstellung von betriebsnotwendigen Anlagen. Nicht umfasst hingegen seien pflegerische oder ärztliche Leistungen. Dazu regele § 2 Abs. 5 des Heimvertrages, dass im Bedarfsfall die Einrichtung den Bewohnern unter Beachtung der freien Arztwahl ärztliche Hilfe vermittele. Die Pflege durch die DRK-Sozialstation sei notwendig gewesen, weil im Wohnheim ausschließlich pädagogisches Personal eingesetzt werde. Es handele sich um eine Einrichtung der Eingliederungshilfe im Sinne von § 71 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Elftes Buch (SGB XI), also gerade nicht um eine Pflegeeinrichtung. In dem Wohnheim habe sie, die Klägerin, ihren eigenen Haushalt. Darunter werde allgemein die private Lebens- und Wirtschaftsf...